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PATOLOGIA MALIGNA DE LA MAMA

PATOLOGIA MALIGNA DE LA MAMA. Silvana Sarabia 2013. CDIS y CLIS son términos confusos y anticuado. Ellos deben ser abandonados a favor de la neoplasia intraepitelial ductal (DIN) y neoplasia intraepitelial lobular (LIN).

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PATOLOGIA MALIGNA DE LA MAMA

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  1. PATOLOGIA MALIGNADE LA MAMA SilvanaSarabia 2013

  2. CDIS y CLIS son términos confusos y anticuado. Ellos deben ser abandonados a favor de la neoplasia intraepitelial ductal (DIN) y neoplasia intraepitelial lobular (LIN) • Los términos neoplasia intraepitelial ductal y lobular (DIN y LIN) fueron introducidos por Tavassoli hace 15 años, quien propuso que se deben sustituir el termino CDIS y CLIS por DIN Y LIN respectivamente. Esta propuesta ha ido ganando terreno poco a poco. Reunir 'in situ' y otras entidades en el marco de DIN / LIN eliminaría las distinciones artificiales e ilógica entre 'no cánceres '(por ejemplo, atipia epitelial plana, hiperplasia ductal atípica, ahora clasificado como DIN bajo grado) y "cáncer" (por ejemplo, DCIS-ahora se considera medio-alto grado DIN). Eliminación del término "carcinoma" de entidades que no pueden hacer metástasis, reducirá la confusión entre los profesionales sanitarios y los pacientes, y contribuir a reducir el riesgo de sobretratamiento, así como la reducción de las reacciones psicológicas adversas en los pacientes. Galimberti V , S Monti , Mastropasqua MG . Fuente Unidad de Senología Molecular, Instituto Europeo de Oncología, Milán, Italia

  3. El Colegio Americano de Patólogos realizó una conferencia de consenso en 1985, patrocinada por la American CancerSociety, de la que surgió la idea de clasificar a las lesiones preinvasivas mamarias en cuatro grupos, en función del incremento de riesgo que supongan para desarrollar un carcinoma infiltrante

  4. Lesiones SIN aumento de riesgo/ no proliferativas: (“igual riesgo que mujeres que nunca han tenido que realizarse una biopsia de mama • Adenosis (distinta de la adenosisesclerosante): Es una afección benigna en la cual los lobulillos son más grandes de lo habitual. • Ectasia ductal: Consiste en una dilatación de los ductos principales o secundarios de la mama, que alcanzan un diámetro superior a los 3 mm, en región subareolar; con grado variable de reacción inflamatoria y fibrosis a su alrededor. Se da sobre todo en mujeres perimenopáusicas, entre los 40 y 60 años, siendo rara bajo los 35 años. Se supone secundaria a una debilidad de la pared muscular de los ductos, de etiología desconocida (se han propuesto factores inmunológicos, implicación de irritantes químicos, asociación con tabaquismo...) Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductalproliferativelesions. Lyon: IARC

  5. Cambios leves hiperplasicos de tipo usual: Incremento en el número de células epiteliales; bien en los acinos o lobulillos (hiperplasia lobulillar) o en el sistema ductal (hiperplasia ductal); con la salvedad de que éstas células mantienen su carácter benigno por el polimorfismo presente en la celularidad proliferante; debido esto a su doble diferenciación mioepitelial y luminal. • Quistes:La involución de estroma y epitelio mamario no siempre tiene lugar de forma armónica; sino que, con frecuencia, en algunas zonas de la mama el estroma especializado es sustituido por estroma fibroso de sostén sin atrofia epitelial paralela. La persistencia de epitelio funcionante en estos acinos, asociado a la distorsión o estrangulamiento de los mismos por el estroma fibrótico circundante condiciona la aparición de microquistes, que son la base para la formación de macroquistes (por acentuación de la obstrucción ductal. No requieren un tratamiento activo, salvo patología asociada y ponerlos en conocimiento de la paciente. De todas formas no es una mala política la punción-aspiración, con realización de citología. Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductalproliferativelesions. Lyon: IARC

  6. MANEJO lesiones SIN aumento del riesgo: Realizar revisiones y controles del mismo modo que la población general. Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductalproliferativelesions. Lyon: IARC Press; 2003

  7. 2. Lesiones que suponen un riesgo LIGERAMENTE aumentado/ proliferativas sin atipias (x1,5-2) (“riesgo ligeramente superior para carcinoma infiltrante comparado con el de mujeres que no han tenido nunca una biopsia de mama”) • Hiperplasia de tipo usual, moderada o florida en extension: La hiperplasia puede ser tan acusada, que la luz del conducto en el que se produce aparezca totalmente rellena de células proliferantes. Recordemos que el dato fundamental en la identificación de su carácter benigno es el polimorfismo de la celularidad proliferante. • Papilomas: Tumor de los conductos galactiferos mayores. Pre menopausia. Causa + fc de derrame por pezón Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductalproliferativelesions. Lyon: IARC Press; 2003

  8. Adenosisesclerosante: La adenosisesclerosante es un tipo especial de adenosis, en la cual los lobulillos de mayor tamaño están distorsionados por la presencia de tejido fibroso de apariencia cicatricial. De esta forma, la mayoría de estos lobulillos adoptan una morfología cordonal y carecen de luz central. • Cicatrizradiada: Lesion caracterizadapor un nucleo de esclerosiscompuestoporcolageno y elastina, alrededor de un area estrellada de proliferacion tubular, quepuedecontenervariostipos de cambiosbenignosincluyendoquistes e hiperplasias. En una revision de Nurses Health Study se definiocomo factor de riesgopara el desarrollo de ca mamario. El ca + frecasociadoes el carcinoma tubular (Guia de procedimientos en patologiamamariaparadiagnostico y tratamiento. Departamento de mastologiainstituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS) Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductalproliferativelesions. Lyon: IARC

  9. MANEJO lesiones con riesgo LIGERAMENTE aumentado: Requieren una vigilancia mediante mamografía y/o ecografía anual (dependiendo de la densidad mamaria, edad y estado pre o postmenopáusico) No existe evidencia de que deba realizarse escisión rutinaria de estas lesiones en todas las pacientes; aunque debería informárseles sobre el pequeño incremento del riesgo que suponen. Es necesario valorar cada caso de manera individualizada, considerando otros factores de riesgo sobreañadidos al RR histológico, para plantear la posibilidad o no de tratamiento quirúrgico. Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductalproliferativelesions. Lyon: IARC

  10. 3. Lesiones que suponen un riesgo MEDIANAMENTE aumentado/ atipias moderadas (x4-5) • Hiperplasia ductal atípica (HDA) • Hiperplasia lobulillar atípica (HLA) Constituyemenos del 5% de todaslasbxbenignas. Se define una HA cuandouna lesion presentaalgunaspero no todas de lascaracteristicas de un carcinoma in situ. No causansintomasreconocibles. si todas las células de la HDA son como las de un CDIS, ¿cómo diferenciar ambos procesos? - Criterios arquitecturales: La forma más frecuente de presentarse la HDA es como afectación ductal parcial (envolviendo una porción del conducto); si la afectación del ducto es completa estamos ante un CDIS (salvo si la extensión del ducto completo es menor a 2mm, en cuyo caso seguirá considerándose HDA) - Requisitos de extensión: Sólo estaremos ante un CDIS si la extensión de la lesión es superior a 2mm. La presencia de un alto grado de atipicidad califica la lesión directamente como CDIS, independientemente del resto de características Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductalproliferativelesions. Lyon: IARC Press; 2003

  11. 4. Lesiones que suponen un MARCADO aumento del riesgo/ atipias severas - carcinoma in situ (x8-10) • Carcinoma ductal in situ (CDI) • Carcinoma lobulillar in situ (CLI) Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J y cols. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics Tumors of the breast and female genital organs. Intraductalproliferativelesions. Lyon: IARC Press; 2003

  12. NEOPLASIA INTRAPITELIAL DUCTAL (DIN) Concepto:La neoplasia intraepitelial ductal (DIN) comprende a un grupo de neoplasias (procesos proliferativos) que se originan en el epitelio ductal confinadas por la membrana basal y que, por lo tanto, no invaden el estroma subyacente Clasificación: La neoplasia intraepitelial ductal se clasifica en los siguientes tres grados: • DIN 1 o DIN 1a Hiperplasia ductal sin atipias (SIN riesgo o levemente aumentado) o DIN 1b Hiperplasia ductal con atipias o DIN 1c Hiperplasia ductal con atipias extensas (más de 20 conductos involucrados) y CDIS grado 1 (micropapilar/ cribiforme) • DIN 2: CDIS grado 2 (micropapilar/ cribiforme) con necrosis o atipias • DIN 3: CDIS 3 o de alto grado, con o sin necrosis Tavassoli FA. Ductal carcinoma in situ: introduccion of the concept of ductal intraepithelial neoplasia. ModPathol 1998;11:140-5.

  13. CARCINOMA DUCTAL IN SITU • Se presentaprincipalmente entre los 54 y 56 años. • La forma mascomun de presentacion en mamografiaescomomicrocalcificaciones • Distribucion multifocal Guia de procedimientos en patologiamamariaparadiagnostico y tratamiento. Departamento de mastologiainstituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

  14. CLASIFICACIONHISTOLOGICA/ MORFOLOGICA:

  15. Comedocarcinoma Las lesiones tipo comedocarcinoma son pleomórficas, de alto grado nuclear, con numerosas mitosis, necrosis central. En los focos de necrosis hay calcificaciones que se observan por radiología

  16. Sólido • Lumen glandular lleno de células malignas • No hay necrosis

  17. Cribiforme • No hay necrosis • Barras trabeculares (puentes romanos)

  18. Papilar • Estructuras papilares arborizadas. • Centro fibrovascular • Núcleos grandes

  19. Micropapilar • Proyecciones papilares alargadas hacia la luz • Carecen de tejido conectivo de soporte • Expansión en la punta

  20. CLASIFICACION VAN- NUYS: segun el grado nuclear y necrosis. • Grupo 1: grado nuclear 1 o 2 sin necrosis • Grupo 2: grado nuclear 1 o 2 con necrosis • Grupo 3: grado nuclear 3 con o sin necrosis

  21. INDICE PRONOSTICO DE VAN- NUYS (IPVN): • Es un índice pronóstico en el cual analizan una cantidad de factores con el fin de servir de guía para tomar una decisión terapéutica. • Se sugiere que el patólogo debe estar presente en la sala de cirugía para recibir y orientar la muestra, precisar la extensión de la lesión y caracterizar márgenes. Los factores clínicos, patológicos y de laboratorio, pueden usarse como ayuda al clínico y a las propias pacientes con el fin de tomar una decisión en cuanto a su tratamiento

  22. Toma en cuenta 3 categoriasasignandole un score de 1 a 3 * En el 2002 se agrego la edadcomo 4 categoriapronostica Silverstein MJ. (ed) DCIS of the breast; pp 491-501; 1997 Silverstein MJ. (ed) DCIS of the breast, 2 edition lippincott, 2002, chapter 45, pp 459-473

  23. ANALISIS RETROSPECTIVO EN MUJERES TRATADAS CON CX CONSERVADORA + RTX, LA SOBREVIDA ACTUAL A 10 AÑOS: • SCORE 3-4 100% ESTE GRUPO NO SE BENEFICIA CON RXT • SCORE 5-7 77% ESTE GRUPO RECIBE BENEFICIO CON RXT • SCORE 8-9 37% SE RECOMIENDA MASTECTOMIA Silverstein MJ. (ed) DCIS of the breast; pp 491-501; 1997

  24. Diagnóstico:se diagnostica casi generalmente en forma accidental por hallazgo histopatológico de una biopsia de mama realizada por lesión nodular palpable, o se diagnostica por descarga sanguinolenta por el pezón o por el hallazgo mamo gráfico de microcalcificaciones, o por alteraciones del pezón que hacen sospechar enfermedad de Paget Alvarez GE, Tejerina Gómez A. Mastología Dinámica, Díaz de Santos S.A. Madrid, 1995

  25. La mayoria de los CDIS (90- 95 %) se presentan con microcalcificaciones en la mx; el 5- 10 % restante se manifiestan a travez de masa palpable o derrame. • El 90% de los carcinomas que se diagnosticanpormicrocalcificacionesradiologicas son lesiones in situ y el 80% de ellos son CDIS Boushey JC, et al. The oncologist 12:1276-1287; 2007

  26. Un tema de frecuente discusión es cual es el mejor método de obtención de muestra : punción aspiración con aguja fina (PAAF) o punción con aguja gruesa (BAG). La PAAF nos permite llegar de forma rápida y sencilla al Dx de + o - para células malignas, pero no permite establecer el diagnóstico entre lesión intraductal o infiltrante. Sin embargo, laBAG permite diferenciar entre las mismas y poder apreciar lesiones asociadas. Es por ello que, en los patrones radiológicos que se asocian frecuentemente con carcinoma intraductal (microcalcificaciones y distorsión,) es aconsejable utilizar la BAG para llegar a un diagnóstico más preciso. De todas formas, el dx de carcinoma intraductal en una BAG no asegura que no existan lesiones microinfiltrantes o claramente infiltrantes en la tumoración, por lo que el diagnóstico definitivo de carcinoma intraductal deberá hacerse estudiando minuciosamente toda la lesión tras su escisión quirúrgica. Es importante señalar en este momento el concepto de microinvasión en un carcinoma intraductal: se considera microinvasión cuando en un CDIS hay uno o más focos de infiltración del estroma o del tejido adiposo nunca mayor a 1mm; es un fenómeno muy poco frecuente, casi exclusivamente asociado a carcinomas intraductales extensos y de alto grado; y que requiere de la realización de biopsia selectiva del ganglio centinela.

  27. TRATAMIENTO La eleccion del tratamiento se basa en : • Criteriosclinicos: tamañotumoral y localizacion, presencia o no de derrameporpezon, relacion entre volumentumoral y volumenmamario. • Criteriosmamograficos: extencion de lasmicrocalcificaciones • Criteriospatologicos: grado nuclear, necrosis, tamañotumoral, margenes, correlacion entre la piezaqx y la mx. Guia de procedimientos en patologiamamariaparadiagnostico y tratamiento. Departamento de mastologiainstituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

  28. TUMORECTOMIA SOLA: < de 1 cm, grado 1, margenes > 1 cm. • MASTECTOMIA: -Tamañotumoralqueimpidemantener la relacionvoltu/ volmamarioadecuada -Multicentricidad -Retumorectomia con margenes + extensos -Preferencias de la pte -Recurrencia local luego de ttoconservadorinicial Guia de procedimientos en patologiamamariaparadiagnostico y tratamiento. Departamento de mastologiainstituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

  29. ESCISION LOCAL CON RADIOTERAPIA: -Tamañotumoralquemantiene la relacion entre volumentu y volmamarioadecuada -Sin evidencia de multicentricidad -Margeneslibres -Mamografiapostoperatoria sin microcalcificaciones Mamas favorablespara el seguimientoclinico y mx. Pte con posibilidad de estricto control Guia de procedimientos en patologiamamariaparadiagnostico y tratamiento. Departamento de mastologiainstituto de oncologia Angel H. Roffo. BS AS

  30. QUE CONOCEMOS AHORA? • CDIS esconsiderado el precursor inicial del ca invasor • CDIS tieneexcelentepronostico (1% de enfermedadmmtt). • La mastectomiaaseguramuybuen control local • La tumerectomia sola se asocia a un riesgo de recurrencia local de 1:4. El agregado de RXT disminuyeesteriesgo a la mitad 1:8 Burstein HJ 25th annual san antonio breast cancer symposiondecember 2002

  31. La mastectomiacura el 98-99% de todos los CDIS queseandetectadosclinica o mx • Estudios de mastectomiasmuestran 1-2% de recidivas. Algunos CDIS son masextensos de lo queaparentan en la mx y muydificiles de extirparcompletamente. Estasmujeres se beneficiarian con mastectomias y reconstruccioninmediata Silverstein MJ (ed) DCIS of breast 1997, pp233-240

  32. Las recurrenciasocurrentempranamente en los comedo y mastardiamente en los no comedo • CDIS puederecurriraunluego de 15 años • La mitad de lasrecurrencias de los CDIS son invasoras. Cuandoocurrenluego de mastectomia son casisiempreinvasoras Silverstein MJ (ed) DCIS of breast 1997, pp233-240

  33. CDIS- NASABP B-24 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) N 1.804 CDIS Cuadrantectomia + RXT Tiempomedio follow-up: 74 meses. 902 con TMX 902 SIN TMX (placebo) Fisher B, lancet 353: 1993-2000; 1999

  34. CDIS- NSABP B-24: RESULTADOS • N de eventos de cancer a 5 años en grupo TMX vs no TMX(8,2% vs 13,4%). • La incidenciaacumulativa de eventos de cancer invasor en el grupo TMX fue 4,1% a 5 años (2,1% ipsilateral; 1,8 contralateral; 0,2% regional o distancia). • TMX cancer invasoripsilateral un 44% • TMX cancer invasorcontralateral un 52% El Riesgo de cancer ipsilateralfuemenor, aun con margenes + y necrosis Fisher B, lancet 353: 1993-2000; 1999

  35. RECEPTOR ESTROGENICO (RE) Y RECURRENCIA • En el NSABP B-24: TMX reduce 40% lasrecurrencias, independientemente del RE • Sin embargo, en 676 pte con determinacion del RE y randomizadas a TMX vs placebo; TMX mostrounaclarareduccion de recurrencias en RE+, mientrasque en RE- lasdiferencias no tubieronsignificacionestadistica. • …Conocer los RE en CDIS, especialmente en los de alto grado, nospermitiriaunaindicacionmasracional del TMX… Allred CD, et al. 25 annual san Antonio Breast Symposium- december 2002

  36. El CDIS no metastatiza, no esunaenfermedadsistemica; por lo tanto el tto local esmuyimportante!!!!! • Los objetivos de la cxconservadora son: -Remover todaslasmicrocalcificacionessospechosas -Obtenermargenes - • La tendencia a escisionessuboptimas en mujeresjovenesestaasociada con altastasa de recurrencias Silverstein MJ(ed) DCIS of the Breast; pp 233-240

  37. El tratamiento quirúrgico del carcinoma ductal in situ incluye la extirpación local simple (resección segmentaria o cuadrantectomía), o incluso la mastectomía (simple o con conservación de piel). La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama reduce significativamente la tasa de recidiva local. Disección de los ganglios linfáticos axilares no es necesaria para el tratamiento del CDIS, sin embargo, durante la última década, la biopsia del ganglio linfático centinela se utiliza cada vez más para descartar la presencia de metástasis axilares (cuando la enfermedad invasiva está presente en el DCIS). Este enfoque tiene muchas ventajas (incluyendo la evitación de una segunda cirugía si se diagnostica la enfermedad invasiva dentro de los CDIS) y debe ser considerada cuando hay un aumento de la probabilidad de la presencia de cáncer de mama invasivo dentro de los DCIS. El papel de otros métodos mínimamente invasivos (tales como la ablación por radiofrecuencia, terapia con láser, crioterapia y braquiterapia) para CDIS pequeños sigue sin comprobarse. El tamoxifeno se debe considerar en el manejo de pacientes seleccionados con CDIS, como los pacientes con receptores hormonales positivos, ptes jóvenes y sin factores de riesgo de los posibles efectos secundarios. Además, hay evidencia de que los inhibidores de la aromatasa pueden ser mejor que el tamoxifeno en el tratamiento del CDIS.

  38. conclusiones: • En los casos con diagnóstico de DIN: • Nunca realizar vaciamiento axilar. • Solo investigar GC en casos particulares. • En casos con GC + no realizar vaciamiento axilar hasta no tener la información diferida del componente invasor.

  39. CDIS - ¿Ganglio centinela…? • Publicación del Lee MoffittCancer Center, relata una incidencia del 9% de GC(+) en CDIS. • Sería recomendable en pacientes de riesgo de invasión oculta: • En lesiones de alto grado, extensas. • En masas palpables. • En aquellas que serán sometidas a mastectomía. Pendas S, et al. Cancer Control 11(4): 231-235, 2004.

  40. N: 47 pacientes • Criterios de Inclusión: • CDIS de alto grado > de 2cm. • CDIS con tumor palpable. • CDIS que requerían mastectomía. • Conclusiones: • Se identificaron un 4% de GC (+). • El 29% de los casos presentaron invasión. • Estos resultados avalan la utilización de la técnica respetando estas indicaciones. Rubio IT, et al.CirEsp. 2009; 85 (2): 92-95.

  41. N: 183 pacientes • Criterios de Inclusión: • Diagnóstico de CDIS con Mammotome. • GC con técnica combinada. • Resultados: • 13.3% de invasión (subestimación diagnóstica). • GC (+) en el 5.5% de los casos (el 80% en lesiones invasoras). • Conclusiones: • La utilidad del GC en CDIS es controversial debido al bajo porcentaje de mtts. Ganglionares (1%). Polom K, et al. EJSO 35 (2009) 43 – 47.

  42. N: 51 pacientes • Criterios de Inclusión: • CDIS grado III. • CDIS grado II extensos y/o comedonecrosis. • CDIS con microinvasión (<2mm). • Resultados: • 19.6% de invasión (subestimación diagnóstica). • GC (+) en el 5% de los casos (todos ellos con diagnostico final de microinvasión o invasión). • Conclusiones: • En casos con diagnóstico preoperatorio de CDIS (grado III ó II extenso y/o comedonecrosis ó Microinvasión) la biopsia del GC debe ser considerada. Van la Parra RFD, et al. EJSO 34 (2008) 631 – 635.

  43. Mastectomía: • Microcalcificaciones extensas. • Multicentricidad. • Márgenes comprometidos post ampliación. • Relación tamaño lesión – mama. • Conservación de la mama: • Criterios clínicos y mamográficos para TC. • Márgenes libres. • Rol de la cirugía axilar: • El vaciamiento axilar no está indicado. • GC (mastectomia, tumor > 3cm, tumor palpable, sospecha de microinvasión).

  44. Tratamiento radiante: • Es estándar posterior a la cirugía conservadora. • El consenso sugiere preferentemente el boost. • La RXT postmastectomía no tiene indicación. En circunstancias especiales algunas pacientes pueden ser tratadas con cirugía conservadora solamente (bajo riesgo de recurrencia: tamaño, grado, márgenes, edad). • Tratamiento hormonal: • El TMX no está indicado en pacientes tratadas con mastectomías. • Por el momento no está indicado el uso de inhibidores de aromatasa ni de trastuzumab en CDIS.

  45. Perspectivas futuras: Protocolos en curso • IBIS-II (Europa) • Compara Anastrazole vs. Tamoxifeno en la prevención de recurrencias homolaterales y Ca. contralateral. • NSABP B-35 (USA) • Compara Tamoxifeno vs. Anastrazole en postmenopáusicas con CDIS (RE +) tratadas con cuadrantectomía + RXT. • DCIS II trial (UK) • Compara RXT vs. Observación en mujeres con CDIS (RE +) de bajo riesgo con tratamiento hormonal. • RTOG 98-04 • Compara RXT + TMX vs. TMX en CDIS de bajo riesgo. Sakorafas GH, et al.CancerTreatmentReviews (2008) 34, 483– 497

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