Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår

1. Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår Susanne Dufva Specialistsjuksköterska inom onkologisk vård Konsultverksamheten Onkologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset - Stockholm 070 484 85 21 susanne.dufva@karolinska.se

2. Patienter med maligna tumörsår Remiss för bedömning och förslag på åtgärd Samarbete med multidisciplinärt onkologiskt team Samarbete med externa vårdgivare Uppföljning sårmottagning, återbesök, vc/hlm, vård- och omsorgsboende, palliativa enheter, hospice och hemsjukvård Sårmottagning/Konsultation 2 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

3. Alla sår ska ha en diagnos! 3 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

4. Följer en viss förutbestämd ordning Sårläkningsfaserna Normal sårläkning 4 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

5. Sår som inte läker? • Ingen tendens till sårläkning efter 2 veckor • Successivt ökar sårytan antingen långsamt eller snabbt • Patienten har eller tidigare haft en cancersjukdom? 5 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

6. Sår - cancersjukdom • De flesta människor sätter inte sår i samband med cancersjukdom • Cancerpatienter bör aktivt bli tillfrågade om de har sår • Nytillkommet, svårläkt sår på patient som tidigare behandlats mot cancersjukdom, ska alltid föranleda läkarkontakt 6 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

7. Vanliga diagnoser • Bröstcancer • Malignt melanom • Vulvacancer • Huvud-hals cancer 7 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

8. Malign tumörcell • Förmåga till oändlig tillväxt, växer ohämmat • Växer invasivt • Förmåga att sätta metastaser • Förmåga till kärlnybildning 8 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

9. Malignt tumörsår • Definition: En hud eller slemhinneyta som av tumörväxt förstörts och tumörytan blir synlig • Ulcerationer orsakade av malign tumörväxt kan inte läka utan antitumoral behandling 9 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

10. Antitumoral behandling • Kirurgi • Cytostatikabehandling • Strålbehandling • Hormonbehandling • Målsökande behandling 10 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

11. Livskvalitet • Symtom från maligna tumörsår påverkar: • Familj – Vardagsliv – Arbete - Sociala kontakter • En patient berättar: ”Under den tid min cancer fanns inuti kroppen, kunde jag glömma bort den och jag kunde leva som vanligt, gå på bio, teater, träffa mina vänner och delta i gemenskapen…. • …men nu med alla otäcka problem med såret, får jag aldrig vila från cancern och jag blir mer och mer isolerad” 11 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

12. Maligna tumörsårets symtombild • Illaluktande/infekterad såryta • Lättblödande såryta • Vätskande såryta/fistlar/lymfödem • Krustbildning av seromläckage • Sårrelaterad smärta 12 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

13. Infektion • Vanliga tecknen på infektion såsom svullnad och värmeökning gäller inte alltid vid maligna tumörsår, utan oftast ses: • Ökad sårsekretion • Ökad smärta • Odör 13 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

14. Infektion forts… • Före sårodling: Rengör alltid sårytan med kroppsvarmt kranvatten (låt först vattnet rinna ur kranen i 1 minut) • Vid både ytlig ulceration och djup sårhåla, utför sårodling från båda ställen • Behandling av infektion ska baseras på sårodlingssvar 14 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

15. De vanligast förekommande bakterierna • Djupa ulcerationer/sårhålor: • Anaerob blandflora och Staphylococcus aureus • Ytliga ulcerationer: • Staphylococcus aureus och Pseudomonas aeruginosa 15 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

16. Lokal infektionsbehandling vid odör • Anaeroba bakterier: • Rengör med hjälp av dusch eller kroppsvarmt kranvatten • Massera in rikligt med Chiron barriär kräm på omgivande hudområde, vänta ett par minuter (Får absolut inte användas under pågående strålbehandling, utan endast efter avslutad strålbehandling • Spraya/Pensla med Cavilon No Sting Barriär film, vänta 30-60 sekunder och upprepa sprayningen/penslingen 16 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

17. fortsättning… • Aquacel hydrofiber förband med god marginal utanför sårkanterna • Inf.lösning Flagyl/Metronidazol 5 mg/ml endast över sårytorna • Ytterligare torrt Aquacel hydrofiber förband • Ytterförband: Osterilt absorberande förband • Fixering: Osteril sårfilm ex Opsite Flexifix runt kanterna på ytterförbandet och ut på omgivande hud • Använd inte tätslutande ytterförband vid infekterade sår 17 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

18. Lokal infektionsbehandling eller förebyggande behandling • Antibakteriell medicinsk honungsprodukt framställd ur Manukahonung • Activon (MIK – Medicinsk Informations Konsult) • Medihoney – Antibacterial Medical Honey (Salubrious) 18 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

19. Lokal infektionsbehandling • Pseudomonas aeruginosa: • Ättiksyra 0,15% i makrogolbas • Iodosorb 0,9 %; salva, puder eller kompress (antibakteriell) • Undvik kontakt med omgivande hud och sårkanter • Sorbactförband (binder stafylokocker, streptokocker, e-coli, pseudomonas och candida albicans) 19 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

20. Lokal infektionsbehandling fortsättning… • Silverförband: Ex. Aquacel Ag Hydrofiber förband eller Mepilex Ag (aeroba • och anaeroba bakterier) • Utvärdera alltid efter 1 vecka. Ingen effekt – avsluta behandlingen • Använd högst i 3 veckor • Vid torra sår är det viktigt att förfukta Aquacel Ag Hydrofiber • förbandet med NaCl eller sterilt vatten för att silverjonerna ska • kunna frisättas • Infektion i djupa sårhålor kräver dessutom systemisk antibiotikabehandling 20 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

21. Blödande såryta • Indelning: ringa/måttlig/riklig • Regel: förband får aldrig torka in i sår/tumörytan • Blödningens karaktär avgör behandlingsåtgärd ex. • strålbehandling eller remiss till kärlkirurg • Blödande tumöryta – ökad risk för sepsis 21 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

22. Lokal behandling vid blödning • Lägg torrt Aquacel hydrofiber förband över sårytan med god marginal utanför sårkanten • Applicera inj.lösning Cyklokapron (Tranexamsyra)100 mg/ml på Aquacel hydrofiber förband över det lättblödande området tills gel bildas • Fixera med lämpligt ytterförband 22 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

23. Vätskande sårytor/fistlar • Utred och behandla orsaken, ex. infektion, ödem, lymfödem, fistelförbindelse till underliggande organ • Skydda omkringliggande sårkanter och hud mot maceration med lämpligt hudskyddsmedel, ex Cavilon No Sting Barriär film • Sår/fistelpåse i lämplig storlek ex Eakin • Remiss till dietist/sjukgymnast/lymfterapeut/stomiterapeut för bedömning och åtgärd 23 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

24. Sår vid lymfödem • Ödem – oftast bilateralt och känns mer ”svampigt” än lymfödem • Behandling med kompression. Kontakta alltid sjukgymnast. • Lymfödem – oftast ensidigt, känns hårt och massivt • Behandling med kompression och lymfterapi. Kontakta alltid lymfterapeut 24 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

25. Kompressionsbehandling inte räcker? • Palliativ behandling innebär ibland att våga avstå aktiv behandling • Ibland kan det vara ökad livskvalité att inte använda sig av kompressionsbehandling 25 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

26. Krustbildning, läckage av serom • Drabbar ofta patienter med kutana metastaser av bröstcancer • Krustorna kan utvecklas till hårt pansar som obehandlat leder till andningspåverkan och smärta 26 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

27. Lokal behandling vid krustor • Applicera NaCl på torrt Aquacel Hydrofiber förband över krustorna tills gel bildats. Fixera med sårfilm – 24 timmar • Området rengörs noggrant och behandlingen upprepas tills krustorna är borta • Ytterförband: Ex Mepilex Lite 27 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

28. Sårrelaterad smärta • Den perifera smärtan i sårområdena svarar inte optimalt på systemisk morfinbehandling • De flesta maligna sårytor är inte smärtsamma, däremot kan ofta sårkanterna, gränsen mellan frisk och malign vävnad vara oerhört ömma • Djupa sårhålor kan ge upphov till kraftig smärta 28 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

29. Sårrelaterad smärta, lokal behandling • Ömma sårkanter: Lidokain (Emlakräm), har kort anslagstid och ger mycket bra effekt • Smärtande sårytor kan behandlas med salva Xylokain 5% eller gel Xylocain 2% som inte påverkar sårläkning • Djupa sårhålor: behandlas med extemporeberedd Morfinhydrokloridgel 1mg/ml. Obs! gäller endast öppna sårytor 29 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

30. Sidoeffekter av strålbehandling • Hudreaktioner varierar individuellt och med stråldos • Hudreaktioner med symtom såsom rodnad, svidande hud och ibland skinnflådda, vätskande hudområden i slutet av en lång behandlingsperiod, är inte ovanlig • Reaktionen avklingar successivt under 2-3 veckor efter avslutad behandling 30 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

31. Omvårdnad och behandling vid strålbehandling • Hydrogel kan användas på irriterad, svidande hud och öppna sårytor – huden behöver återfuktning • Öppna sårytor kan täckas med tunt silikonförband t ex Mepilex Lite, som även kan ligga på under pågående strålbehandling • Tejpa endast med Mepitac på strålbehandlad hud 31 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

32. Huden i det strålbehandlade området bör inspekteras dagligen av sjuksköterska i samband med strålbehandlingen • Daglig rengöring i form av dusch med mild tvål. Klapptorka huden torr. Gyn-patienter bör undvika tvål. • Huden bör smörjas x flera/dygn med valfri, oparfymerad, fuktighetsbevarande och mjukgörande lotion, kan med fördel appliceras kylskåpskall. Börja smörja när strålbehandlingen påbörjas. Undvik att smörja huden direkt innan den dagliga strålbehandlingen. Huden ska vara kladdfri. Slemhinnorna i underlivet hålls smidiga med hjälp av daglig smörjning med olivolja, dock inte direkt innan den dagliga strålbehandlingen. • Oparfymerad deodorant kan användas på hel hud • Efter avslutadstrålbehandling kan Chiron Barrlär kräm användas vid behov 32 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

33. Maligna tumörsår • Målsättning med sårbehandling ska alltid vara ett • SYMTOMFRITT SÅR! 33 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28

34. 34 Omvårdnad och behandling av maligna tumörsår 2010-09-28