Microangiopatías Trombóticas Esclerodermia HTA maligna

1. Microangiopatías Trombóticas EsclerodermiaHTA maligna

2. INTRODUCCIÓN • Grupo heterogéneo de entidades que se caracterizan por producir insuficiencia renal aguda por TROMBOSIS ARTERIOLAR Y GLOMERULAR e isquemia glomerular secundaria. • Nefropatías vasculares

3. NEFROPATÍAS VASCULARES • Vasculitis sistémicas • Esclerodermia • Nefrosclerosis • Nefropatía isquémica • Enfermedad ateroembólica • HTA acelerada • Microangiopatías trombóticas • Púrpura trombótica trombocitopénica • Síndrome urémico hemolítico • Síndrome antifosfolípido

4. NEFROPATÍAS VASCULARES • Vasculitis sistémicas • Esclerodermia • Nefrosclerosis • Nefropatía isquémica • Enfermedad ateroembólica • HTA acelerada • Microangiopatías trombóticas • Púrpura trombótica trombocitopénica • Síndrome urémico hemolítico • Síndrome antifosfolípido

5. MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS • Trastornos microvasculares oclusivos caracterizados por • Agregación sistémica o intrarrenal de plaquetas • Trombocitopenia • Daño mecánico a los hematíes (esquistocitos) • Clásicamente se describían dos síndromes • Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) • Síndrome Urémico Hemolítico (SHU)

6. PTT Isquemia tisular SNC Riñón Otros Púrpura trombopénica Ánemia hemolítica microangiopática Formación de trombos plaquetarios sin fibrina en la microcirculación renal SHU Fracaso renal agudo Hipocomplementemia Ánemia hemolítica microangiopática Formación de trombos plaquetarios y de fibrina en la microcirculación renal Asociado a brotes epidemicos de diarrea en niños PTT vs SHU

7. En los últimos años se han dilucidado los mecanismos patogénicos subyacentes a la PTT y a la SHU, confirmando que son enfermedades: • Con una clínica muy similar, ya que tienen un sustrato común ------ microangiopatía trombótica. • La patogenia es distinta. • El abordaje terapéutico es diferente.

11. Toxina Shiga (S. dysenteriae) Toxinas ST-1 y ST-2 (E. coli, 0157:h7)

12. Déficit de Factor H • Factor H: Evita el daño endotelial por sobreactivación de la vía alterna del complemento. • Su déficit favorece el daño endotelial, y la formación de polímeros de fibrina, agregación plaquetaria y trombos • SHU familiar • Herencia variable AD, AR • C3 descendido • Brotes episódicos. • 1/3 evolucionan a la IR terminal

13. PTT Niños con déficit de ADAMTS 13: Plasma fresco ó crioprecipitados. No precisan plasmaféresis. Niños o adultos con PTT adquirida (autoanticuerpos): Plasmaféresis Si no responden: glucocorticoides / esplenectomía / vincristina / rituximab Evitar infusiones de plaquetas SHU De soporte Evitar antidiarreicos Cuestionables o de dudosa eficacia: Plasmaféresis IVIg Infusión de plasma Anticoagulantes Fibrinolíticos Antiplaquetarios TRATAMIENTO

14. CLÍNICA Y LABORATORIO • Anemia hemolítica microangiopática • LDH • Bilirrubina directa • Haptoglobina • Esquistocitos • Trombocitopenia: (5000 – 120.000) • Púrpura • Trastornos neurológicos • Insuficiencia renal aguda • Proteinuria mínima o a veces entre 1-2 g/día • Sedimento poco expresivo • Fiebre • C3 disminuido en el 50 %

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • El diagnóstico suele ser clínico con dos datos guía • Trombocitopenia • Anemia hemolítica microangiopática • Datos orientativos a la etiología • Brotes previos • Diarrea sanguinolenta • Fármacos (ticlopidina, mitomicina), quinina) • Gestación • DD con: • Vasculitis sistémica (datos inmunológicos, afectaciones sistémicas, ausencia de trombopenia) • CID • No consumo de fibrina • Niveles normales de componentes de coagulación o mínima alteración del TP ó TTPA • HTA maligna (Exploración física) • Síndrome anticuerpos antifosfolípidos

16. NEFROPATÍAS VASCULARES • Vasculitis sistémicas • Esclerodermia • Nefrosclerosis • Nefropatía isquémica • Enfermedad ateroembólica • HTA acelerada • Microangiopatías trombóticas • Púrpura trombótica trombocitopénica • Síndrome urémico hemolítico • Síndrome antifosfolípido

17. AFECTACIÓN RENAL EN EL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO • Estudio retrospectivo 29 biopsias renales de pacientes con Síndrome Antifosfolípido Primario • 20: lesiones típicas • 9: otras lesiones • 3 nefropatías membranosas • 3 cambios mínimos/HFS • 2 nefropatía mesangial • 1 GNRP tipo III • AJKD 2003; 41: 1205-1211 • Varios tipos de afectaciones renales: • Estenosis de la arteria renal • Trombosis de la arteria renal • Infartos renales • Trombosis de la vena renal • Nefropatía asociada al Síndrome antifosfolípido primario • “Enfermedad vaso oclusiva de los vasos intrarrenales de pequeño tamaño” JASN1999; 10: 507-518

18. NEFROPATÍA ASOCIADA AL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO • Manifestaciones • HTA sistémica 93 % • Insuficiencia Renal 87 % • Proteinuria 75 % • Hematuria 56 % • Anemia microangiopática 6 % • Síndrome Nefrótico 6 % N=16 JASN1999; 10: 507-518

19. NEFROPATÍA ASOCIADA AL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO • Varios tipos de lesiones histopatológicas • Arteriosclerosis 75 % • Hiperplasia fibrosa de la íntima 75 % • Oclusiones arteriolares 75 % • Atrofia focal cortical 62 % • Microangiopatía trombótica 31 % N=16 JASN1999; 10: 507-518

20. En un paciente con Insuficiencia Renal Aguda y Microangiopatía trombótica debe descartarse la presencia de un síndrome antifosfolípido primario. • Antecedentes clínicos • Abortos • Trombosis arteriales o venosas previas • AC antifosfolípidos • Abordaje terapéutico distinto • Anticoagulación

21. NEFROPATÍAS VASCULARES • Vasculitis sistémicas • Esclerodermia • Nefrosclerosis • Nefropatía isquémica • Enfermedad ateroembólica • HTA acelerada • Microangiopatías trombóticas • Púrpura trombótica trombocitopénica • Síndrome urémico hemolítico • Síndrome antifosfolípido

22. HTA ACELERADA ¿Maligna?

23. HTA acelerada: Supervivencia

24. HTA acelerada: Definición • Síndrome Clínico: Emergencia HTA: • HTA severa • Insuficiencia Renal Aguda • Encefalopatía HTA • Insuficiencia cardiaca congestiva • Anemia Hemolítica Microangiopática • Retinopatía con presencia de hemorragias, exudados y/o edema de papila • Sustrato histológico caracterizado por la presencia de necrosis fibrinoide arteriolar en varios órganos, incluyendo el corazón y el riñón

25. HTA acelerada: Patogenia • Desconocida • Pérdida de la autoregulación de la presión arterial condicionada por cifras muy elevadas de presión arterial • Vasoconstricción arteriolar que condiciona daño endotelial. Marcada activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona • Múltiples sistemas endocrinos y paracrinos involucrados incluyendo NO, PGI2, angiotensina II, endotelina

26. Afectación renal en la HTA acelerada • Insuficiencia renal progresiva • Proteinuria moderada • Micro o macrohematuria • Anemia hemolítica microangiopática • Hipopotasemia • Estudio inmunológico negativo.

27. Varón 40 años • Crs: 12.9 mg/dL • Hb: 11.9 g • Plaquetas: 83.000 /ul • LDH: 1047 • Esquistocitos • TA: 216/149 mm hg

28. Esclerodermia – Esclerosis sistémica • Enfermedad sistémica caracterizada por la proliferación incontrolada de tejido conjuntivo y por la existencia de alteraciones vasculares características. • Clasificación: • Esclerodermia localizada • Afectación exclusivamente dérmica • Esclerodermia sistémica • Preesclerodermia • Esclerodermia cutánea-difusa • Esclerodermia cutánea limitada • Esclerodermia sin esclerodermia • Síndromes de superposición

29. Afectación renal de la esclerodermia 60-80 % tienen afectación renal (series de autopsias) • Forma aguda de nefropatía esclerodérmica • Crisis renal de la esclerodermia • Forma crónica de nefropatía esclerodérmica • Síndromes de superposición • Esclerodermia / L.E.S • Esclerodermia / Síndrome antifosfolípido • Esclerodermia / ANCA – Vasculitis • Complicaciones renales de la terapéutica • Coincidencia de esclerodermia con HTA esencial u otras nefropatías. C. Quereda, Nefrología Clínica 2003

30. Crisis Renal de la Esclerodermia • 10-15 % de los casos de esclerodermia • Aparece habitualmente en los primeros cinco años de la enfermedad, especialmente en • Formas cutáneas-difusas • Lesiones cutáneas severas • Suele aparecer en meses fríos • Favorecido por corticosteroides y/o ciclosporina.

31. Crisis Renal de la Esclerodermia • Presentación clínica • Fracaso renal agudo • Hipertensión arterial moderada-severa • Proteinuria moderada y sedimento urinario mínimamente alterado • Otros datos clínicos y bioquímicos que pueden aparecer • Anemia hemolítica microangiopática • Encefalopatía hipertensiva • Edema pulmonar • No tratada, evoluciona a la insuficiencia renal terminal en uno-dos meses.

32. Crisis Renal de la Esclerodermia • Diagnóstico: • Identificar signos extrarrenales de esclerodermia • Alteraciones cutáneas • Reynaud • Alteraciones capiloroscópicas en uñas • Fibrosis pulmonar • Alteraciones de la motilidad esofágica • Autoanticuerpos • Anti-Scl-70: Característico. 30 % • Anti-centrómero.

33. Crisis Renal de la Esclerodermia: Tratamiento • Control de la TA • IECAs – 1ª elección • Objetivo TAd: 85-90 mm Hg • Mejor que otros hipotensores • Menor evolución a la diálisis • Más recuperación de función renal en pacientes que precisaron diálisis • Mejor supervivencia • ¿Util? • Prostaciclinas iv • Aceite de pescado 20-50 % evolucionan a la diálisis Supervivencia: 1 año: 75 %, 9 años: 40 %

34. Diagnóstico Diferencial • Insuficiencia Renal Aguda y Microangiopatía Trombótica • PTT • SHU • Síndrome Antifosfolípido • HTA acelerada • Esclerodermia PLASMAFÉRESIS ANTICOAGULACION HIPOTENSORES