Manifestaciones Neuropsiquiátricas del Lupus Eritematoso Sistémico

1. Manifestaciones Neuropsiquiátricas del Lupus Eritematoso Sistémico Cervantes Marcos, Matta Luciano, Mayo Fernando, Colombo Cecilia, Bertoni Guillermo, Crognale Felix. HIGA Prof. Dr. R. Rossi 2010

2. Caso 1 • Paciente 16 años que ingreso el día 03/06/09 por síndrome de repercusión general asociado astenia, adinamia, edemas miembros inferiores y fiebre de 48 hs de evolución. Presenta ascitis, derrame pericardio y proteinuria de 12 grs/día. Con aumento de valores nitrogenados . • Se recibe FAN 1/160, Anticuerpos anti-DNA 1/160, SSA Y SSB (+). Se hace el diagnóstico de Lupus Eritematoso sistémico. Comienza con corticoides 40 mg /día de meprednisona /día. • El día 17/06/10 continua con edemas 2/6 MMII. Se encuentra irritable, angustiada, bradipsiquica. La paciente en horas de la tarde presente estado convulsivo. Se solicita pase a UTI con sospecha de "CerebritisLupica”. TAC encéfalo S/P. • Se realizan 3 pulsos Metilprednisolona1grs/ev. Inicia meprednisona 40 mg/12 hs. Servicio de Reumatología: inicia pulso de ciclofosfamida 750 mg mensual. Continuar por 6 meses. • 3/07/09 Paciente con buena evolución. Se otorga el alta y control por consultorio de nefrología para realizar PBR. Se solicita RNM

3. Caso 2 • Mujer 41 años derivada el 16/06/09 desde Chascomus por cuadro de NAC+IRC reagudizada. Ingresa al Htal Rossi para realización de diálisis y eventual tratamiento de NAC. • Presenta como antecedentes GNF Lupica Tipo V desde 2001 que fue tratada con corticoides y azatioprina con abandono medicación hace 1 año. • El 30/06/09 como intercurrencia presenta insuficiencia respiratoria aguda se hace pase a UTI donde permanece 7 días. • 08/07/09 Pasa a clínica médica. • 13/07/09 comienza con trastorno del sensorio. No responde a órdenes simples, somnolienta con flapping. TAC S/P. Pase a UTI. • Se interpreta cuadro como “Cerebritis Lupica”por lo que inicia pulsos con metilprednisolona 1g/d por 3 días. • 17/07/09 Respuesta favorable. Reumatología indica pulso de ciclofosfamida300mg/m2 y continuar con meprednisona 60 mg/día. • 28/07/09RNM lesiones de isquemia subcorticales, del brazo posterior de la capsula interna y protuberancia .Compatible con vasculitis.

4. CASO 3 • Paciente de 18 años de edad, oriunda de Corrientes que es derivada a nuestro hospital, con el diagnóstico de LES de dos años de evolución, internada por presentar reactivación de su enfermedad. • Durante su estadía se le diagnostica una glomerulonefritis lúpica de tipo IV. Presenta alteración de su estado neurológico. • Desorientación, • Hipoprosexia, • Movimientos estereotipados imitativos • Lenguaje espontáneo escaso en monosílabos • Afasia de comprensión y expresión • Labilidad afectiva • Insomnio • Cefalea intensa que no cedía con analgésicos comunes • Convulsiones. • Se interpreta como una Cerebrits Lúpica. Estudios complementarios: TAC de encéfalo con y sin contraste, RMN con gadolinio Y PL s/p. • Se realizo como tratamiento pulsos con metilprednisolona 1grs/día por 3 días. Posteriormente se inicio ciclos mensuales de ciclofosfamida 750 mg mensuales por 6 meses y meprednisona 60 mg/día.

5. Manifestaciones neuropsiquiátricas del Lupus Eritematoso Sistémico

6. Criterios revisados en 1997 para clasificación de LES 1. Rash Malar 2.Lupus Discoide 3. Fotosensibilidad 4. Úlceras orales 6. Serositis 5. Artritis 7. Afección renal 8. Afección neurológica convulsiones o psicosis sin otra causa evidenciable 9. Afección hematológica 10. Alt. Inmunológica 11. ANA

7. EPIDEMIOLOGIA • LES afecta a mujeres de 9 veces más que los hombres. La prevalencia es de aproximadamente 130/100.000 en USA. • El SNC es afectado más frecuentemente en adultos . • Peor pronóstico y mayor daño acumulativo . • Prevalencia por síntomas: cefalea (39% -61%), convulsiones (8% -18%), enfermedad cerebrovasculares (2% -8%), psicosis (3% -5%), neuropatía craneal (1,5% -2,1%), y trastornos del movimiento (1%). • Estudios de función cognitiva encontraron que la prevalencia de trastornos del estado de ánimo va del 69% a 74%, y de los trastornos cognitivos es de 75% a 80%. • En 1999, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) propone definiciones criterios diagnóstico de 12 síndromes de SNC y siete periférico en el LES . Neurol Clin 28 (2010) 61–73 .2010 Published by Elsevier

8. Fisiopatología The neuropsychiatric SLE SLICC inception cohort study. Lupus (2008) 17, 1059–1063.http://lup.sagepub.com.

9. Manifestaciones Neuropsiquiátricas del LES CENTRALES PERIFÉRICOS • Meningitis Aséptica • Enfermedad cerebrovascular • Síndrome desmielinizante • Cefalea • Trastorno del movimiento • Convulsiones • Mielopatía • Estado confusional agudo • Trastorno de ansiedad • Disfunción cognitiva • Distimia • Psicosis • Síndrome de Guillan-Barre • Neuropatía autonómica • Mononeuropatía • Miastenia gravis • Neuropatía Craneal • Plexopatía • Polineuropatía The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus síndromes. Arthritis Rheum 1999; 42: 599–608.

10. Clasificación práctica de los síntomas psiquiátricos  del LES Déficit de Atención Déficit cognitivo mínimo Trast del sueño-vigilia Delirium Coma Alteraciones del estado de conciencia Alucinaciones -Pensamiento delirante Desorganización de la conducta Excitación Psicomotriz Cuadros psicóticos Trastornos del estado del ánimo Depresión-Euforia Cuadros neurotiformes Trastornos por Ansiedad Trastornos convulsivos Convulsiones Manifestaciones Neuropsiquiátricas del Lupus Eritematoso Sistémico. Alcmeon, Año XV, vol 12, N°2, Julio de 2005

11. Clínica en Función Edad Comienzo • Mayores 50 años • 75% • Curso más grave Comienzo • Más agresivo • Clínica NP estadios avanzados • Mayor frec psicosis • Mayor deterioro cognitivo • Mayor frec delirium • Nefritis • Menores de 50 años • 25% • Curso benigno • Comienzo insidioso • Presentación con más clínica NP • Menor psicosis • Menor deterioro cognitivo • Menor delirium • Artritis serositis y mialgias • Las convulsiones y el delirium son unos de los cuadros neuropsiquiátricos mas frecuentemente observados en el LES-NP.

12. Pruebas Complementarias RMN - Atrofia del parénquima cerebral en LES-NP - Aumento nº de áreas puntiformes hiperintensas - Daño axonal en sustancia blanca con posible desmielinización. EEG - Disminución de la amplitud de las ondas - Preponderancia de ritmos lentos LCR - Cambios en un tercio de pacientes - Leucocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia

13. Pruebas Complementarias • Autoanticuerpos han sido relacionados con clínica NP * Ac. antirribosomales depresión y psicosis * Ac. antifosfolípidos acv, mielitis transversa, corea * Ac. antineuronales deterioro cognitivo • Test neuropsicológicos: test psicométricos, mini mental test. Psychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus Peter H Schur, MD .Shahram Khoshbin, MD UpToDate 18.1.Feb 2010 Neurologic manifestations of systemic lupus erythematosus .Peter H Schur, MD Shahram Khoshbin, MD UpToDate 18.1.Feb 2010

14. Tratamiento NP INFECCIONES Antes descartar: TRASTORNOS METABÓLICOS (UREMIA, ETC) CRISIS HIPERTENSIVAS EFECTOS DE FÁRMACOS (AINES, CORTICOIDES)

15. CON REACTIVACIÓN LUPUS -Psicosis -Mielopatía transversa -Convulsiones aisladas GLUCOCORTICOIDES INMUNOSUPRESORES (CICLOFOSFAMIDA) SIN REACTIVACIÓN LUPUS -Cefaleas -Depresión/ansiedad -Neuropatías periféricas TTO SINTOMÁTICO Tratamiento Clínica NP Manifestaciones que cursan ... Tratamiento de las manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus eritematoso sistémico. Reumatol Clin. 2005;1 Supl 2: S42-5

16. Muchas Gracias!!