Philippe Roussel Centre Douleur Chronique Hôpital de la Timone

1. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

2. Evaluation de la douleurCapacité Douleur / DESC Douleur Soins Palliatifs Marseillele 04 novembre 2010 Philippe Roussel Centre Douleur Chronique Hôpital de la Timone Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

3. Introduction Soulager la douleur passe par des volontés et actes individuels, collectifs et politiques: Admettre la douleur de l’autre, la comprendre, la traiter Respecter le code de déontologie et le décret de compétence Organiser l’enseignement du traitement de la douleur Rendre disponibles et accessibles tous les moyens Reconnaître et traiter toute forme de douleur à l’hôpital Faire connaître les centres anti-douleurs Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

4. Définitions Douleur : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion » ( IASP ) Susceptible dans le cas de la douleur chronique, d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient ( ANAES ) Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

5. Conception centrale de la douleur lésionnelle / fonctionnelle • aide à mieux comprendre • la discordance anatomo-clinique • la placébo-sensibilité • le rôle de la personnalité • le rôle des contingences de renforcement • authentifie la douleur même en l’absence de preuves « objectives » Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

6. Le modèle pluridimensionnel de la douleur • considère la douleur comme une perception intégrant des • facteurs neurophysiologiques • facteurs neuropsychologiques • modulateurs de cette perception • définit plusieurs composantes à la douleur : • composante nociceptive • composante sensori-discriminative • composante émotivo-affective • composante cognitive • composante comportementale Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

7. La composante sensori-discriminative Elle correspond au décodage du message sensoriel dans ses caractéristiques de qualité, d’intensité, de durée et de localisation Elle permet au patient de décrire sa douleur Cette composante est totalement subjective Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

8. La composante affectivo-émotionnelle Fait partie intégrante de l’expérience douloureuse Lui confère sa tonalité désagréable, pénible C’est la manière dont le patient ressent sa douleur Peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés Est déterminée par le stimulus nociceptif et le contexte dans lequel il survient Est modulée par des facteurs cognitifs Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

9. Tableau comparatif • Composante sensorielle • intensité • seuil douloureux = détection • Identification • reproductible • Composante émotionnelle • Désagrément • seuil d’évitement=tolérance • Réaction • variable Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

10. La composante cognitive Correspond aux processus mentaux mis en jeu par la douleur, c.a.d. la signification qu’elle revêt pour le patient Permet la reconnaissance, l’interprétation de la perception douloureuse et l’adoption de conduites adaptées pour y faire face Fait appel aux acquis éducatifs, culturels et sociaux dans le traitement de l’information douloureuse Exprime la place de la douleur chez le patient Reflète son savoir faire face à la douleur Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

11. Composante cognitive • L’attention sélective, anticipation • L’acceptation de la douleur, du handicap • Les attentes de la personne • La signification de la douleur • La signification du stimulus déclenchant • Les attitudes (coping) face à la douleur • Facilitatrices • réductrices Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

12. L’expression de la douleur ou composante comportementale Correspond à l’ensemble des manifestations de la douleur conscientes ou inconscientes par des: • manifestations non verbales : gémissements, cris pleurs, mimiques,postures • manifestations verbales • Mots à valeur sémiologique • Langage moyen de communication, de représentation symbolique • manifestations physiologiques • Cardiovasculaires ( pouls, TA), respiratoires (FR, amplitude) • Motrices: mouvements de retrait, défense, attaque Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

13. La composante comportementale • Comportement douloureux • Plaintes, gémissements, pleurs • Consultations médicales • Prises de médicaments, alcool… • Compensations, invalidité • Repos, inactivité • Mode de renforcement • Attention, rejet, soins • Soulagement, médicaments, reconnaissance • Euphorie, analgésie • Reconnaissance, argent • Soulagement, évitement Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

14. La composante nociceptive • Elle correspond à l’activation ou défaut d’inhibition du système de conduction de la nociception • Sa seule activation n’est pas suffisante pour provoquer de la douleur et un seuil minimal d’activation doit être atteint pour que les mécanismes d’inhibition soient dépassés : la distraction peut bloquer la perception douloureuse Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

15. Evaluation de la douleur « La douleur est subjective : il n’est pas possible de l’évaluer » F. HIRSZOWSKI - F. BOUREAU Douleurs 2000, 1, 1 16-19 Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

16. Evaluation de la douleur Notion inexacte Un des principaux freins à la prise en charge de la douleur Ce que le patient dit être douleur est douleur Le patient est le seul véritable expert de la douleur Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

17. Les motifs de l ’évaluation de l ’intensité de la douleur Au C.H.U. de Bordeaux, une enquête réalisée en 02 2000 a montré: 542 patients: 31% douloureux (< 6) 15% très douloureux (= ou > à 6) 30% étaient identifiés douloureux par médecins et IDE 60 % en2005 Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

18. Les motifs de l ’évaluation de l ’intensité de la douleur Indicateurs IPAQSS Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

19. IPAQSS Les 6 indicateurs généralisés Assurer la continuité de la prise en charge des patients • Tenue du dossier du patient • Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation • Tenue du dossier anesthésique Lutter contre les troubles nutritionnels • Traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels dans le DP Lutter contre la douleur • Traçabilité de l’évaluation de la douleur Respecter les bonnes pratiques cliniques • Prise en charge de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë

20. Définition de l’indicateur douleur % de séjours pour lesquels • Le résultat d’au moins une évaluation de la douleur est documenté * dans le dossier du patient non algique OU • Les résultats d’au moins 2 évaluations (dont une mesure diagnostique et une mesure de suivi) de la douleur sont documentés * dans le dossier du patient algique * Mesure à l’aide d’une échelle (EVA, EN, EVS, échelle d’hétéro-évaluation)

21. La grille de cotation HAS

22. Traçabilité de l’évaluation de la douleur - APHM • Pourcentage de séjours pour lesquels l’évaluation de la douleur est documentée Positionnement :  non significativement différent de la moyenne du groupe de référence

23. Critères « Traçabilité évaluation de la douleur »

24. Comparatif « Traçabilité de l’évaluation de la douleur » Positionnement    Positionnement par rapport à la moyenne du groupe de référence :  significativement supérieur  non significativement différent significativement inférieure

25. Comment s’améliorer ? Objectif cible à atteindre : 80% Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

26. Evaluation de la douleur • Il n’y a pas une mais des douleurs • Les douleurs sont différenciées selon: • leurs mécanismes physiopathologiques • leur profil évolutif • leur âge de survenue Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

27. Evaluation de la douleur: absence de parallélisme anatomo-clinique Variations inter-individuelles des plaintes et du handicap. Pas de relation simple entre stimulus causal et expérience douloureuse. Complexité de la douleur à reconnaître, justifiant une évaluation des différents niveaux de retentissement de la douleur. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

28. Evaluation de la douleur: un besoin pour la pratique quotidienne • Sous estimation de la douleur par les soignants. • Insuffisance de réponse thérapeutique. • Evaluation systématique et régulière de la douleur: • permet une meilleure prise en charge de la douleur, • Est un des éléments essentiels de la qualité des soins. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

29. Evaluation de la douleur: avantages d’une méthode standardisée d’évaluation Identification des malades présentant une douleur. Contrôle de l’efficacité des traitements mis en œuvre. Outil commun de communication entre le malade et le soignant. Valeur relationnelle pour le malade qui est reconnu dans sa plainte. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

30. Sélection des échelles disponibles par les recommandations de l’H.A.S. chez l’adulte • Echelles d’évaluation de l’intensité de la douleur : • E. V. A. : sensible et fiable. • E. N. : sensible et fiable. • E. V. S. : la plus simple, la moins sensible, 5 catégories. • Evaluer plusieurs niveaux de douleur : • niveau actuel de la douleur. • niveau moyen des 24 h. • niveau de la douleur la plus intense, la plus faible. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

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32. Echelle visuelle analogique (EVA) Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

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35. Sélection des échelles disponibles (H. A. S.) • Questionnaire qualitatif : • Mac Gill Pain = Questionnaire de Saint-Antoine (QDSA) • Modalités de passation/cotation • Intérêt clinique et évaluatif de l’impact émotionnel de la douleur. • Echelles appréciant : • Le niveau d’anxiété et de dépression : HAD • Le comportement de l’individu. • La qualité de vie. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

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37. Auto-évaluation de la douleur: engagement réciproque (Ch. Jousselin, Douleurs 2006, 7, 3, 161). • Douleur prise en charge est une douleur évaluée et réévaluée. • Evaluer c’est tenter de mesurer avec le plus d’objectivité cette expérience subjective qu’est la douleur. • Avant d’évaluer il faut rencontrer le patient et l’évaluation permet : • au patient de se sentir accueilli dans la plainte, • qu’elle soit réellement prise en compte, • que le patient ait le sentiment de ne pas être abandonné, • et qu’il prête attention à celui qui vient à sa rencontre. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

38. Pratique de l’évaluation: en l’absence de familiarisation avec la pratique évaluative • Interrogez 20 patients consécutifs. • « Avez-vous eu mal ce dernier mois ? » • Si oui, • « Quelle a été l’importance de votre douleur ? » • Proposez une échelle simple comme l’ENS. • Amélioration probable de l’alliance thérapeutique. • Constat que de nombreux patients douloureux vous sont inconnus (migraines, lombalgies…). Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

39. Pratique de l’évaluation: améliorer l’explication des échelles La première présentation est cruciale. Comparaison avec un thermomètre. Comparaison douleurs actuelles avec douleurs antérieures. Entraînement primordial. Proposer une à deux échelles et sélectionner la mieux comprise. Evaluer plusieurs temps douloureux : capacité de discrimination des niveaux ? Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

40. Pratique de l’évaluation: intégrer les échelles dans la consultation • Apprécier le caractère continu ou intermittent de la douleur : • incidence sur la prescription des antalgiques (horaires fixes, à titre préventif, prescription anticipée avant l’activité, à la demande en cas de douleur intermittente) • apprécier l’existence d’un fond douloureux et de l’intensité des accès. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

41. Pratique de l’évaluation: intégrer les échelles dans la consultation • Apprécier l’importance de la douleur provoquée lors : • de l’examen : entretien, positions, mobilisation par l’examen, • de gestes diagnostiques, • de gestes thérapeutiques. • Préciser le niveau de la douleur de fond et de l’intensité des accès : cancérologie, douleurs neuropathiques. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

42. La pratique de l’évaluation • Aide au choix antalgique : • score de douleur est une information nécessaire mais insuffisante. • choix initial d’un traitement puissant, doit aussi tenir compte de possibilités de surveillance. • Surveiller et réévaluer : • EN < 4, soulagement de 50 % • Cahier d’AE pour douleurs récurrentes ou chroniques. • Tracer cette évaluation dans : • le dossier, • le courrier. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

43. Conseils pour la pratique quotidienne( François Boureau ) 1- Croire le patient, lui montrer, lui dire. 2- Bien définir la douleur à évaluer. 3- Evaluer la douleur lors de l’entretien et de l’examen. 4- Répéter les évaluations selon la situation clinique. 5- Noter les évaluations dans le dossier médical et les correspondances. 6- Comprendre les avantages et limites de l’AE par des échelles globales. Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

44. A propos de l’évaluationde la douleur chronique Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

45. Définition de la douleur chronique • Douleur chronique • au delà de trois à six mois, • incapacité à revenir au fonctionnement physiologique antérieur. • Douleur chronique • sans fonction ni objectif biologique. • cause identifiée ou mécanismes physiopathologiques mal élucidés • Elle engage l’être dans tout son ensemble Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

46. Définition du SDC : HAS 2008 La douleur est donc ce que la personne qui en est atteinte dit qu’elle est La douleur chronique ou syndrome douloureux chronique est un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprimée, quelque soit sa topographie et son intensité, persiste ou est récurrente au delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement ou entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

47. Douleur aiguë Douleur chronique • Signal d ’alarme,utile,protectrice, oriente le diagnostic • Douleur transitoire, • Mécanisme générateur unifactoriel souvent par excès de nociception • Réponses végétatives réactionnelles: tachycardie, polypnée, mydriase, sueurs • Anxiété, stress réversibles • Traitementétiologique,antalgique, assistance psychologique simple • Inutile, détruit physiquement, psychologiquement, socialement • Douleur permanente, récurrente ou répétitive, > à 3 à 6 mois • Plurifactorielle: douleur intriquée et composante psychosociale • Conditionnées • Dépression souvent minimisée • Réadaptatif: aménagements pour gérer la douleur persistante Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

48. Epidémiologie Danemark : 30 % France : 15% Espagne : 9 % 31,7 % de douloureux chroniques en France Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

49. François BOUREAU Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone

50. Douleur chronique : perspective biopsychosociale COMPORTEMENT COGNITION ÉMOTIONS Facteurs psychologiques Attentes Catastrophisation Kinésiophobie Anxiété Humeur Perception de la douleur à différents temps Facteurs socioculturels Facteurs biologiques • Les autres / D • Travail • Sensibilisation • Déficit des MECD Chapman et al., 1999 Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la Timone