Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet

1. Säker primärvård Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien

2. Säkerhetens två sidor • En negativ som visar sig genom händelser, incidenter, avvikelser, "gratislektioner" och liknande – redovisas med “reaktiva” data. • En positiv som består av inbyggda skydd och barriärer mot kända risker i systemet – redovisas med proaktiva mått och data på strukturer och processer.

3. Sårbara system Neutrala system Ett system med inbyggda skyddsbarriärer Inbyggd säkerhet

4. Systematiska Stokastiska Återkommande Identifierbara Förutsägbara Slumpmässiga Oidentifierbara Oförutsägbara Två sorters störningar System

5. Säkerhets-utrymmet Ökande skydds-barriärer Ökande sårbarhet Organisationer

6. Navigera i säkerhetsutrymmet Ökande skyddsbarriärer Ökande sårbarhet Kulturella drivkrafter Mål- zon Engagemang Vetskap Kompetens Navigeringshjälpmedel Reaktiva data Proaktiva data

7. Praxis Principer (Filosofi) Policy Procedurer Säkerhetsarbetets 4 P:n

8. 4P x EVK=12 uppsättningar indikatorer Engagemang Vetskap Kompetens 3 Principer (Filosofi) 1 2 4 5 6 Policy 7 8 9 Procedurer 10 11 12 Praxis

9. 1. Principer & engagemang • Säkerhet anses vara allas ansvar, inte bara säkerhetsgruppens. • I enhetens verksamhetsidé framhålls patient-säkerhet som ett övergripande mål och detta bekräftas ständigt av ledningens ord, närvaro, handling och resurstilldelning. • Högsta ledningen inser att fel, avvikelser och obehagliga överraskningar är ofrånkomliga. De påminner ständigt personalen om att vara försiktiga och riskmedvetna. • Säkerhetsfrågor diskuteras regelbundet vid möten på högsta nivå, inte bara när något allvarligt inträffat.

10. 2. Principer & vetskap • Inträffade händelser analyseras noggrant av högsta ledningen och resulten leder till generella förbättringsinsatser och inte bara lokala åtgärder. • Efter ett missöde är det ledningens främsta uppgift att ta reda på vilka skyddsanordningar som brast och att förbättra dessa snarare än att hitta en syndabock i "frontlinjen". • Det säger sig självt att effektiv riskhantering sist och slutligen är beroende av att relevant information samlas in, analyseras och sprids.

11. 3. Principer & kompetens • Högsta ledningen har ett proaktivt förhållningssätt till säkerhet: • Letar efter återkommande avvikelser • Eliminerar riskfaktorer i systemet • Försöker förutse nya risker som kan uppstå • Kontrollerar regelbundet organisationens skyddsmekanismer. • Högsta ledningen inser att riskframkallande system är lättare att korrigera än tillfälliga psykologiska tillstånd.

12. 4. Policy& engagemang • Säkerhetsrelaterad information når högsta ledningen dirket. • Säkerhetsarbetet har ett snabbspår - fastnar inte på någon långtidsparkering - och belönas därefter. • I möten om säkerhet deltar personal från många olika nivåer och verksamheter. • Budbärare belönas istället för att bestraffas. • Schemaläggare och arbetsledare strävar efter att behålla fungerande arbetsgrupper intakta, när omständigheterna så medger.

13. 5. Policy & vetskap • Organisationen prioriterar kliniska mål före icke-kliniska krav på sjukvårds-personalen. • Det finns en fastställd policy för att minska icke-kliniska störningsmoment i den sjukvårdande verksamheten. • Fastställda regler garanterar att överordnad personal är tillgänglig och finns på plats under högriskverksamhet.

14. 6. Policy& kompetens • Principer för rapporteringssystem: • Skydd mot sanktioner. • Sekretess och/eller anonymitet. • Datainsamling är skild från disciplin-påföljdssystem. • Principer för disciplinpåföljd: • Klar distinktion mellan acceptabelt & oacceptabelt beteende • Kollegor medverkar vid disciplinära förfaranden

15. 7. Rutiner & engagemang • Utbildning och träning för nyutbildad personal sträcker sig bortom det konventionella systemet. Rutiner finns för att studenter ska uppnå förutbestämda kompetenskrav och de får adekvat stöd och handledning. • Det finns rutiner som stimulerar professionell fort- och vidareutbildning, i synnerhet när det gäller nya läkemedel och annan kunskapsutveckling.

16. 8. Rutiner & Vetskap • Det finns dokument, som stöds av utbildning, i hur man upptäcker och åtgärdar misstag. • Personal informeras om återkommande felmönster. • Skiftbyten följer en bestämd procedur för att säkra en adekvat informationsöverföring. • Likartade rutiner finns på olika enheter för att garantera en säker överflyttning av patienterna.

17. 9. Rutiner & kompetens • Kliniska handledare utbildar sina studenter i de såväl mentala som tekniska färdigheter som krävs för en säker och effektiv arbetsinsats. • Kliniska team förbereds inför komplicerade eller ovanliga insatser. Och – om det behövs – görs en debriefing med hela teamet efteråt. • Kunskap som krävs för att utföra en arbetsuppgift måste bestå av fastställda rutiner, erfarenheter och tvingande regler.

18. 10. Praxis & engagemang • Säkerhetsrelaterade frågor diskuteras i hela personalgruppen närhelst det behövs. • Sjuksköterskor (i synnerhet) måste hindras från att "ta genvägar" för att klara av (ofta kroniska) brister i systemet. • De borde snarare belönas för att göra sina chefer uppmärksamma på dessa brister.

19. 11. Praxis & vetskap • Personal i frontlinjen (sjuksköterskor och underläkare) måste få de verktyg och mentala färdigheter som behövs för att de ska bli medvetna om högrisksituationer. • Personal måste ingjutas mod, så att de törs säga nej till uppgifter, som de inte är tillräckligt utbildade för, om det inte finns lokala handledare i närheten och situationen är riskfylld.

20. 12. Praxis & kompetens • Det sker en snabb, användbar och begriplig återkoppling av vad man lärt av misstag och vilka åtgärder som krävts. • Information från golvet beaktas och leder till handling. • Patientmedverkan och öppenhet uppmuntras. • Och när olyckan är framme . . . • Tar ansvar • Ber om ursäkt • Övertygar patienter & skadade om att det man lärt av misstaget minskar risken för att det ska hända igen.

21. Säkerhet är en dynamiskicke-händelse • Dynamisk eftersom säkerhet (ickehändelser) uppnås genom att människor - när det krävs – anpassar och kompenserar utifrån vad som händer i en osäker och dynamisk värld. • "Ickehändelse" eftersom inget allvarligt inträffar och det normala inte väcker någon uppmärksamhet.

22. Gemensam medveten närvaro Uppfattning ./. verksamhet(Weick et al., 1999) Verksamhet Uppfattning Vanliga "effektiva" organisationer Strävar efter sammanhang Har olika tankesätt Tillförlitliga organisationer Uppmuntrar flexibilitet Strävar efter stabilitet

23. Gemensam medveten närvaro • En ständigt närvarande medvetenhet om risken för mänskliga, tekniska och/eller systemrelaterade fel. • Utgår från att fel kommer att ske och utbildar personal i att förutse och åtgärda dem. • Arbetar hårt för att skapa en rapporerande kultur och gör det bästa av begränsade data. • Anser att fel beror på generella brister snarare än lokala. • Försöker förutse nya risker som kan få systemet att fallera.

24. Summan av kardemumman • Det är mänskligt att göra fel. • Man kan inte ändra människan. • Men man kan ändra förhållandena som människor arbetar under så att risken för fel minskar och möjligheterna att upptäcka och åtgärda fel ökar. • Man kan även utbilda personal i frontlinjen i de mentala färdigheter som krävs för att bli bra på att känna igen situationer som kan leda till fel.