Situation juridique spécifique dans un service d’urgence :

1. Situation juridique spécifiquedans un service d’urgence : Le refus de soin Aurélien LANDIE, Hôpital Jacques PUEL, CH RODEZ

2. Les refus de soins au quotidien aux urgences…

3. Suite à un accident de la circulation, un patient inconscient est transporté aux urgences. Il présente une très importante hémorragie et il doit être transfuser d’urgence. Toutefois, vous trouvez sur le patient un document mentionnant : « En ma qualité de témoin de Jéhovah, je refuse formellement toute transfusion sanguine, et ce, même si ce refus peut avoir des conséquences mortelles »

4. Un patient présentant une grave fracture déplacée des deux os de l’avant-bras doit subir une réduction sous anesthésie générale programmée pour le lendemain matin. Ne souhaitant pas rester hospitalisé, il vous demande de quitter l’établissement pour y revenir le lendemain, mais refuse par ailleurs de signer une attestation de sortie contre avis médical.

5. Les parents d’un mineur de 14 ans refusent qu’il subisse une appendicectomie que vous estimez indispensable et urgente compte tenu du risque de péritonite.

6. Des obligations contradictoires : Obligation de soin Bienfaisance Art.9 et 36 Code Déontologie Médicale Droit du patient Autonomie Charte patient hospitalisé Loi du 4 Mars 2002 Loi 22 Avril 2005 Notion d’assistance Respecter de la volonté du patient

7. Le refus de soin des patients : Le DROIT des patients de dire NON et Le DEVOIR des soignants de rechercher POURQUOI

8. Le refus de soin : un mode d’expression pour le soigné, un choc pour les soignants ! • Le rôle de chacun est bouleversé : • le patient ne l’est plus, • il exprime à travers le NON une « souffrance », • le soignant ne sait plus comment le rester. Le refus de traitement est pourtant le corollaire du consentement aux soins et nous devons nous y préparer !

9. Le droit du patient en quelques mots…

10. Code de déontologie médicale (mise à jour du 8 mai 2012)

11. Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des maladeset à la qualité du système de santé Droit de recevoir des soins Art. L. 1110-5. - Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de Prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.

12. Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des maladeset à la qualité du système de santé Droit d’être informé Art. L. 1111-2. - Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.

13. Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des maladeset à la qualité du système de santé Droit d’être informé « Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser ». « Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel ». « La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission ».

14. Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des maladeset à la qualité du système de santé Devoir de décider « Art. L. 1111-4. - Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé » « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables »

15. Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des maladeset à la qualité du système de santé Devoir de décider « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment » « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté »

16. Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des maladeset à la qualité du système de santé Devoir de décider « Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables » « L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre »

17. Mais le refus de soin est ce que du droit ?

18. Pourquoi le patient dit il non ? Problèmes d’information Mécanisme de défense ou de révolte face à la maladie Peur des effets indésirables, inutilité des traitements Peur de l’inconnu Problèmes de vécus antérieurs De provoquer un vrai dialogue, de réclamer de l’attention D’affirmer son pouvoir de décision dans l’opposition De se protéger et de conserver son intégrité Parfois d’avoir du répit

19. Les soignants et le refus de soin…

20. Le soignant doit être préparé… - A décoder le signal d’alarme - A décrypter ce qui s’y cache - A ne pas accepter ce refus trop facilement - A ne pas abandonner le patient Il faut anticiper !

21. Comment éviter le refus de soin…

22. Dès l’accueil du patient Action conjointe : des agents administratifs, de l’infirmier d’accueil et d’orientation (I.A.O), de l’infirmier en box, du médecin. Prendre le temps d’informer le patient : avoir un temps d’accueil pour chaque patient. Instaurer un « climat de confiance » dans nos services d’urgences

23. L’accueil du patient Avoir un ou des locaux dédiés à l’accueil : - excentré de l’accueil. - individualisé (box d’examen). Isoler de manière spatiale et temporelle le patient. Elaboration d’un message privilégié soignant/soigné.

24. L’accueil du patient L’arrivée du patient est un moment important pour lui et pour l’IAO. A travers ces premiers moments il reçoit l’impression de la qualité de relation que lui réserve les soignants. Cette impression reçue dans les premiers moments est ensuite difficile à modifier.

25. L’accueil du patient C’est à ce moment que se créer le partenariat de soins avec le patient mais aussi avec la famille, les accompagnants… Les soignants doivent se présenter (badge !) et situer la personne par rapport aux lieux physiques, aux habitudes du service. L’infirmière doit aussi « rassurer » le patient en lui faisant savoir que, si nécessaire, elle ou quelqu’un d’autre, sont à proximité.

26. Le contact visuel, les sourires, si ils sont appropriés sont des éléments importants de communication. Il faut observer l’expression faciale, le comportement du patient. Il est important d’éviter les réponses abruptes, montrant agacement ou lassitude. Danger de l’abus d’autorité ! Il faut recueillir (écouter) ses plaintes La communication est partout !

27. En cas de refus de soin Faire reformuler l’objet du refus et ses motifs. Vérifier la compréhension de l’information reçue et réexpliquer si besoin. S’assurer de l’aptitude du patient à décider. Rechercher en priorité les symptômes majeurs non soulagés. La douleur !

28. En cas de refus de soin - Proposer renouvellement de l’équipe soignante - Faire intervenir un « tiers » Notion de personne de confiance (avec l’accord de la personne soigné !) Autres personnes ressource : famille, ami, personnel soignant (médecin traitant, infirmier à domicile…).

29. But : Garantir une information comprise, en adéquation avec le souhait du patient. S’assurer de l’absence d’une mauvaise information.

30. Comment concilier refus de soin, soignants et droit…

31. Majeurs Mineurs Majeur conscient Obligation de recueillir son consentement éclairé sauf urgence vitale absolue Majeur inconscient Dispense du recueil de son consentement éclairé (consentement présumé) sauf urgence différée Obligation de consulter les proches ou la personne de confiance Mineur • Recueil du consentement des parents • Un seul parent en cas de soins bénins • Les deux parents en cas de soins graves • En cas d’urgence absolue, possibilité de donner les soins et d’informer ultérieurement les parents Mineur souhaitant garder confidentiel son état de santé (art. L 1111-5 CSP) Recueil de son consentement personnel, mais le médecin doit inciter le mineur à consulter ses parents ou une personne de confiance Le consentement éclairé aux soins et l’urgence Articles L 1111-4, L 1111-5 et R 1112-5 du CSP, articles 36 et 42 du CDM Article 16-3 du CC ; article L 1111-2 du CSP ; articles 35, 36 et 41 du CDM ; arrêt du Conseil d’État du 5 janvier 2000 (Consorts Telle)

32. En cas de refus de soins : patient majeur Le principe : • Le médecin doit respecter un refus de soins exprimé par une personne majeure en pleine possession de ses moyens (article L 1111-4 alinéa 2 du CSP ; article 36 du CDM). Il doit alors l’informer des conséquences de son choix.

33. En cas de refus de soins : patient majeur L’exception : Le médecin peut passer outre un refus de soins lorsque plusieurs conditions cumulatives sont remplies : • Le risque vital absolu. • La nécessité absolue de mettre en œuvre les soins pour sauver la vie du patient. • L’absence d’alternative thérapeutique. • La proportionnalité des soins. (La jurisprudence est désormais constante sur ce point : CAA Paris, 9 juin 1998, 2 espèces (Donyoh et Senanayake) ; CE, 26 octobre 2001 (Senanayake) ; TA Toulouse, 2 juillet 2002 ; TA Lyon, 9 août 2002 ; CE, 16 août 2002)

34. Refus de soin et « formalités »…

35. 2005 : Enquête téléphonique de pratique sur 22 centres en Picardie. Concerne les comportements médico-légaux en urgence. N. Dahmani et al, 2005

36. Existence d’un imprimé de refus de soin et de transports en SMUR : N. Dahmani et al, 2005

37. Spécificité de l’imprimé de refus de soin et de transports en SMUR : N. Dahmani et al, 2005

38. Existence d’un imprimé spécifique de refus de soin au SAU : N. Dahmani et al, 2005

39. Items retrouvés dans l’imprimé de refus de soin au SAU : N. Dahmani et al, 2005

42. Pour conclure : Le respect des choix du patient est capital et incontournable. Mais respecter son refus de soin sans décrypter ce qui l’a amené à dire non, serait l’abandonner ! Le refus est un signal d’alarme qui pousse le soignant dans ses propres limites. Il nous permet de nous remettre en question

43. Quelle que soit la décision prise par le patient, nous nous devons d’assurer la continuité de sa prise en charge et du constant soucis que l’on a de son devenir dans le respect de ses choix.