LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

1. Orthophonie LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT David Cohen CHU Pitié-Salpétrière

2. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentFacteurs non spécifiques de réponse au traitement • Alliance thérapeutique • Empathie professionnelle • Motivation au changement du patient • Compliance • Facteurs de risques de non réponse au traitement dans la dépression de l’adolescent  facteurs de risques de non compliance en pédiatrie (dysfonctionnement familial, consultation brève, parents non satisfaits du médecin…)

3. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentSoins ambulatoires vs hospitaliers A - Les soins ambulatoires B - Les soins hospitaliers Qui impliquent une séparation de l’enfant avec son milieu « naturel » C – Quand pense-t-on à une hospitalisation aigue? Tous risque vital ou menace sur le monde intra-psychique Les situations d’impasse vis-à-vis de son milieu habituel (familial, scolaire) ne pouvant se résoudre en consultation Les pathologies familiales entretenant un trouble : la séparation permet alors d’évaluer l’enfant/adolescent en dehors de son milieu habituel et de proposer des orientations thérapeutiques (internat thérapeutique, placement...) D - Les objectifs d’une hospitalisation Souvent multiples Réaliser un diagnostic précis tenant compte de toutes les dimensions pertinentes psychiatriques, psychopathologiques, familiales, sociales… Sur le plan des soins, il s’agit le plus souvent de permettre de sortir d’une phase très aiguë des troubles et de mettre en place les conditions pour une prise en charge en ambulatoire cohérente

4. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentIndications d'HospitalisationEn fonction du diagnostic LES COURTS SEJOURS • Idées envahissantes de suicide, projets précis ou tentative de suicide déjà réalisée • Épisodes psychotique en phase aiguë • Anorexie mentale • Troubles des conduites • Désordre psycho-organique LES LONGS SEJOURS • Psychoses infantiles • Etats déficitaires profonds surtt f (milieu)

5. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentIndications d'HospitalisationEn fonction de la sévérité • Dangerosité immédiate pour le sujet (suicide) • Dangerosité du milieu (maltraitance) • Intensité de la souffrance psychique • Tolérance des troubles par l’entourage

6. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentQu’attend-t-on d’une hospitalisation • En terme de relation dynamique • un déconditionnement / une rupture • une régression • la mise place d’un processus de restructuration • En terme de diagnostic • une observation psychopathologique • un bilan complémentaire • En terme de soins • la mise en route d’un traitement spécifique non accessible en ambulatoire

7. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (1) PSYCHOTHERAPIES D'INSPIRATION PSYCHANALYTIQUE • Écoute centrée sur les expériences passées et infantiles, sur les affects, les fantasmes, les comportements, les pensées • Cadre précis : abstinence, alliance thérapeutique, libre association, fréquence des rencontres, durée prolongée • Modalités techniques : repérage des défenses, du vécu actuel, interprétation de rêves ou autres manifestations, de la dynamique transférentielle • Chez l’enfant, la libre association verbale est d’un accès plus délicat. Sur un plan technique, l’enfant est invité à jouer ou à dessiner avec le thérapeute. Ses productions sont alors considérées comme des expressions de ses conflits internes. Un travail d’accompagnement des parents peut être également proposé. PSYCHODRAME PSYCHANALYTIQUE

8. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (2) LES THERAPIES A MEDIATION CORPORELLE • Les thérapies à médiation corporelle proposent à l’enfant ou à l'adolescent un média thérapeutique privilégiant l'éprouvé corporel statique ou cinétique, dans une perspective psychothérapique. • 4 grandes classes: relaxation, contact sensoriel, expression, pratiques sportives • Verbalisation éventuellement associée, tenant compte ou non de la dynamique intra psychique

9. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (3) LES THERAPIES A MEDIATION CORPORELLE Cinq axes organisent les prises en charge à médiation corporelle : • favoriser l’éveil de l’imaginaire et du perceptif avec comme prétexte la médiation corporelle ; • à travers la mise en acte permettre la prise de conscience des conflits internes ; • rétablir le lien entre les manifestations corporelles et la psyché et permettre à l’enfant de mieux habiter son corps ; • aider l’enfant à mettre des mots sur l’agir corporel ; • enfin, remédier certains troubles psychomoteurs liés à la maladresse motrice, à une organisation du schéma corporel précaire.

10. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (4) LES THERAPIES COGNITIVES Elles étudient le comportement et les symptômes afin de déterminer leur survenue. Leur utilisation chez l’enfant et l'adolescent est plus récente. La théorie cognitive postule que le sujet présente des schémas cognitifs non conscients, véritables postulats implicites qui influencent négativement les jugements que le sujet porte sur lui-même. Ces postulats mis à jour seront la cible privilégiée de la thérapie. Ils sont travaillés à partir des symptômes que présentent les sujets, suivant un programme thérapeutique progressif débutant par les symptômes les moins invalidants. Il s’agit de faire réfléchir le patient sur les motivations détaillées du comportement visé, de démonter les circuits mnésiques inconscients et de mettre en œuvre des moyens symboliques permettant de comprendre et d’en maîtriser l’évolution. Basées sur la restructuration cognitive, l'amélioration des capacités d'interactions sociales, l'assouplissement des procédures d'auto-évaluation En individuel ou en groupe

11. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (5) LES THERAPIES COMPORTEMENTALES • Elles reposent sur les lois du conditionnement et de l’apprentissage. • Le symptôme est considéré comme un comportement pathologique « appris » qu’il s’agit de désapprendre. • Dans ces programmes de soins, les symptômes sont éliminés grâce à des techniques utilisant les lois du conditionnement, sans réel travail au niveau des processus de pensée. • Dans les troubles anxieux, les techniques d’exposition avec prévention de la réponse anxieuse sont les plus utilisés

12. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (6) LES THERAPIES DE GROUPE Les psychothérapies par le groupe cherchent à retirer un bénéfice des relations se produisant à l’intérieur du groupe. Elles utilisent et interprètent les phénomènes de groupe et les réactions individuelles face au groupe. Tous les abords psychothérapiques ont pu trouver des applications en groupe. En effet, l'intérêt des thérapies de groupe, ainsi que leur maniabilité, ont été largement démontrée. Ces approches sont malheureusement trop souvent négligées en France, au contraire des pays anglo-saxons. • Techniques variées fonction de l'approche théorique associée • Intérêt : • détachement du milieu familial • favorise l'individuation • socialisation par les pairs • restauration d'un sentiment d'identité • contenant thérapeutique groupal • aux conséquences des sorties prématurées un groupe thérapeutique se prépare • Jamais en mono thérapie !

13. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (7) LES THERAPIES DE GROUPE La mise en place d'un groupe en vue d'une psychothérapie nécessite comme préalable la prise en compte de contraintes cliniques et sociales afin de définir et d'ajuster le cadre thérapeutique : choix de la population, des contraintes temporelles (durée des séances, rythme, horaires, durée du traitement ...) et spatiales, du nombre de thérapeutes, de patients, des objectifs de soins... Les objectifs du groupe seront variables en fonction de la spécificité des patients le composant. Cette préparation est essentielle car les sorties prématurées du groupe thérapeutique sont préjudiciables pour l'enfant lui-même, mais aussi pour l'ensemble du groupe. Ainsi l'approche groupale ne peut être proposée en monothérapie, elle s'articule au minimum avec un abord individuel en consultation.

14. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (8) LES THERAPIES FAMILIALES • Les thérapies familiales prennent en charge les différents membres de la famille du patient qui sont reçus tous ensemble par un ou plusieurs thérapeutes. Lors des entretiens, le thérapeute doit repérer les alliances et interactions entre les différents membres de la famille et tenter de modifier le système des interactions familiales. • Ces thérapies n’impliquent pas l’existence d’une « pathologie familiale » mais d’une perturbation du groupe familial dans ses interactions ou ses modalités de communication dont la pathologie de l’enfant témoigne en partie

15. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (9) LES THERAPIES FAMILIALES Deux courants principaux, le systémique et le psychanalytique, organisent la pratique de ces thérapies (voir plus bas). Si les objectifs et les techniques varient en fonction des situations cliniques individuelles, l'ensemble de ces prises en charge familiales concourt à : • Favoriser l'adaptation d'une famille aux exigences développementales de l'adolescent • Soutenir les échanges communicationnels

16. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentApproches psychothérapiques (10) LES THERAPIES MERE-BEBE • Le thérapeute s’adresse à la mère tandis que celle-ci porte en général le nourrisson dans ses bras. Le rôle du thérapeute est de repérer la qualité et la nature des échanges relationnels qu’il observe entre la mère et le bébé, et d’aider la mère à verbaliser les enjeux personnels réveillés par la naissance. Il s’intéressera en outre aux interactions fantasmatiques pouvant apparaître dans le discours maternel ainsi que dans le contenu latent de son discours. • Les principales indications sont les troubles graves des fonctions somatiques tels que l’anorexie précoce ou les troubles du sommeils, ainsi que les troubles des interactions précoces.

17. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentLes Traitements Rééducatifs TRAITEMENT PSYCHOMOTEUR • Moteur • Kinétique • Intégration sensorielle et schéma corporel RÉÉDUCATION DU LANGAGE/TRAITEMENT ORTHOPHONIQUE • Articulation • Langage oral • Langage écrit

18. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentPlace de la prescription PLACE LIMITEE • Pourquoi ? • Thérapeutique multidimensionnelle • Au moins 4 niveaux de mécanismes dans la réalisation d’une conduite : • Les mécanismes neuro-physiologiques • L’ontogénèse • Le tempérament • Les conditions de survenue • Rareté des études contrôlées • Points de vue théoriques voire idéologiques ?

19. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentSens de la prescription pour l’enfant et sa famille • Valeur d’objet transitionnel • Valeur d’objet magique • Valeur d’objet contraphobique • Valeur d’objet de langage nouveau • Parfois même objet de jouissance orale ou perverse

20. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentRègles de prescription (1) • Travailler avec l’enfant le sens de la prescription • explication : pourquoi, comment, effets secondaires éventuellement • deuil d’une toute puissance, blessure narcissique • analyse vécue sous-jacent : • intrusif, persécutant • dépendance, dimension régressive • culpabilisant, en miroir parents et/ou soignants impuissants à résoudre ses problèmes • relation de dépendance au prescripteur qu’il porte en lui • médicaments disqualifiés afin de ne pas disqualifier directement les parents ou les soignants • Travailler avec la famille le sens de la prescription

21. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentRègles de prescription (2) • Prise en charge toujours globale, pluridisciplinaire • En général : • médicament jamais prescrit seul, en deuxième intention après échec de la prise en soin globale • observation, sur deux semaines minimum de la symptomatologie, de la réponse aux premières mesures thérapeutiques (voire à la séparation), de qui fait la demande et pourquoi, du sens de la prescription et du but. • Parfois : • prescription en urgence, en période aiguë • réduire l’excitation, l’agressivité • réintroduire des limites, aide à un cadre pare-excitant • permettre d’entrer en communication

22. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentRègles de prescription (3) • Repérer efficacité et effets secondaires (observation, échelles…) • Durée de traitement : • au moins deux mois pour conclure • au moins trois mois pour réévaluer • Réévaluation

23. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentLes molécules prescrites • Les neuroleptiques • Les antidépresseurs (ECG si ADT) • Les thymorégulateurs • Les tranquilisants et les hypnotiques • Les psychostimulants

24. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentLes principales indications de prescription • Les épisodes dépressifs majeurs sévères • Les états anxieux sévères (TOC) • L’hyperactivité avec déficit de l’attention • L’autisme et les troubles psychotiques • Les troubles du sommeil • L’énurésie

25. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentLa Ritaline (méthylphenidate) • Indiquée dans le THDA • Posologie progressive 0,5 à 1 mg/kg/j (10 à 60 mg) • 3 prises, pendant 2 à 4 ans, Interruption les WE et les vacances • Première prescription hospitalière • Interactions médicamenteuses nombreuses (antiépileptique) • En début de traitement : insomnie d’endormissement, baisse d’appétit, irritabilité, douleurs abdo, céphalées • Au long cours : dysphorie, tics, psychose aiguë, retentissement sur la croissance, toxicomanie chez l’adolescent • Surveillance : Pouls, TA, Taille, Poids, Mouvements anormaux

26. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentParticipation au travail institutionnel (1) Définition: L’institution devient thérapeutique en elle-même. L’institution hospitalière quelle soit temps plein ou de jour comprend l’ensemble de l’équipe soignante prenant en charge l’enfant (ou l’adolescent). L’institution assume plusieurs fonctions : • unefonction substitutive: l’enfant projette sur les soignants ses « imago » parentales et chaque soignant peut représenter un substitut parental pour lui. • Une fonction médiatrice : l’institution peut aider à médiatiser des relations détériorées entre l’enfant et le monde des adultes. Les activités à médiation sont dans cette perspective essentielles. • Une fonction protectrice : l’enfant trouve dans l’institution une aide et un répit à ses conflits. Dans les situations de maltraitance, l’institution permet à l’enfant de connaître un cadre stable et sécurisant. • Une fonction de contenance : l’enfant peut être amené à mettre en acte ses conflits et la capacité de l’institution à supporter ses agressions peut désamorcer le processus de cycle agression / répression.

27. Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’AdolescentParticipation au travail institutionnel (2) DEUX MODÈLES - Racamier : Le soin institutionnel Rôle du tiers Présence et aide au Moi fragile Conserver l’espace de la psychothérapie - Tosquelles, Oury, Ayme : L’institution interprétante Délinéarisation des rapports de travail Travail sur le transfert institutionnel Remise en cause permanente de la structure LES RÉUNIONS DE SYNTHÈSES Elles sont organisées par le médecin référent et permettent : - de garantir la cohérence du projet thérapeutique, - de donner son point de vue sur l’enfant et ainsi d’avoir une représentation plus globale de ses difficultés, - de connaître ses limites et de savoir être critique par rapport au mode relationnel qu’il a établi avec le patient, - de faire un travail d’élaboration, - enfin de repérer que la problématique de l’enfant ou de l’adolescent peut être projetée sur l’ensemble de l’institution avec pour résultat de cliver celle-ci en deux groupes opposés.