300 likes | 578 Views
Risico-analyse. Gebruik Risico-analyse bij inspecties Presentatie 14-10-2003 Divisie Rail Ruud de Groot Remond Pahladsingh. Onderwerpen Historie Methodieken Huidige situatie Toekomst. Historie. 1995 Ontstaan taakorganisatie Railned Spoorwegveiligheid Methodieken
E N D
Risico-analyse Gebruik Risico-analyse bij inspecties Presentatie 14-10-2003 Divisie Rail Ruud de Groot Remond Pahladsingh
Onderwerpen • Historie • Methodieken • Huidige situatie • Toekomst
1995 Ontstaan taakorganisatie Railned Spoorwegveiligheid Methodieken • Risico Analyse Methode (RAM) • Spoorwegveiligheid Analyse Methodiek Onderzoek Systematiek (SAMOS) • Barrière Analyse
Stuurcyclus Railned BESLISMODEL MISOS Logboekmeldingen Onderzoek • RAM • SAMOS • Barrière Analyse
Voorval voor SAMOS en Barrière Analyse Sein 274 32 33 36 Sein 266 Sein 262 37 75 38 38 39t/m43 66 65a Wissel 265a Wissel 960 Sein 264 Fig. 1 Situatieschets relevante sporen, wissels en seinen van emplacement Roosendaal sporen treindienstleidergebied Sporen proco Railion Positie rangeerdeel 1 Positie rangeerdeel 2
Gebeurtenissenboom en Barrièreanalyse Falende barrière
Stuurcyclus en invloed Politiek en Media BESLISMODEL Onderzoek MISOS Analyse Jaar Werk Plan Inspectie In Ontwikkeling INSPECTIEPLAN
Inspectieplan • Onderwerpen voor inspectie op basis van MISOS en expertmening
Gewenste Stuurcyclus KlassificatieModel Onderzoek MISOS ISAE Jaar Werk Plan Inspectie Nieuw Nieuw InspectiePlan
ISAE toepassing in Railverkeersysteem IVW Divisie Rail 14 Oktober 2003
Demonstration of Compliance • Hazards • Causes • Consequence • Losses • Options • Impact • Tolerability ESM: Engineering Safety Management Model van ESSS V Options Analysis Reduction Option Options: 1...... 2...... Containment Option Acc1 CLEE € ! Injuries & fatalities Acc2 SLEE Hazard Identification € Near Miss ELEE Loss Analysis Causal Analysis Consequence Analysis II I III IV VII OPTION OPTION Impact Analysis VI
ISAE Rekenmodel en Output(Integrated Safety Assessment Environment) Reductie: Aanpassingen in de Gevolgen (Consequence Analyse) Reductie: Barrières in de Oorzaken (Causale Analyse)
Invloedsfactoren bij Vertrekproces !! !! C1 Communicatie Hc-Mcn
ISAE Model – Causale Analyse.Ingeklemd raken tussen deuren. Inklemming Slecht opgesteld Deuren sluiten Rzg tussen deuren Rzg denkt nog te kunnen instappen Beveiliging niet gevoelig genoeg
ISAE Model – Consequence Analyse.Ingeklemd raken tussen deuren. Licht gew. Ernstig gew. Zwaar gew. Letaal Schrikken Personeel Reiziger rzg raakt object op perron rzg valt tussen trein en perron rzg komt ten val voor v=0 rzg in de trein noodrem Trein vertrekt Inklemming
Voorstel Checklist Relevante Informatie bij meldingen Invulling Checklist: Groen:Automatisch Rood:Keuze menu Blauw:Intypen
Voorbeeld: Reductie in de Gevolgen 1 • Kenmerken: • Geen toegang tot spoor • Sluitsignaal bij sluiten perron/trein deuren.
Voorbeeld: Reductie in de Gevolgen 2 • Gelijkvloerse instap Hong Kong Airport
Voorbeeld: Reductie in Gevolgen 3 • Verkleining spleet Hong Kong Airport 10 Centimeter
INSTAPPEN + VERTREK Trein 14 10 Initiators Instap: M2 -Machinistfout 2 C1 -Conducteurfout R4 -Reizigerfout 4 (normaal) R5 -Reizigerfout 5 (snel) Treindeursysteem 1 12 2 6 7 M2 C1 R4 R5 Hazard deur 5 3 Initiators Hazard Instap Ongeval 4 Perron 1. Trein komt in beweging 2. Deur staat open 3. Deur gaat dicht 4. Spleet Trein-Perron groot 5. Deursluitsignaal werkt niet 6. Deur Chef v/d trein staat open 7. Inklembeveiliging werkt niet 10. Treincondities 11. Perroncondities 12. Balkonhoogte 13. Perronhoogte 14. Treinstoringen 11 STATION 13
Perceptie van Gevaar (Hazards)- Voorbeeld: Reductie in Oorzaken
Perceptie van Gevaar - Menselijk Gedrag enVeiligheidscultuur Tekst van Internationaal bedrijf in het railverkeersysteem