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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012.

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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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Presentation Transcript

  1. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

  2. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SADT e Condutas Médicas III: Medicina Transfusional e o uso de sangue e derivados Dr. Lindembergda Costa Lima

  3. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM OITAVO MÓDULO – CondutasMédicasnas IntercorrênciasHematológicas 31 de agosto/1⁰ setembro de 2012. 1⁰ setembro de 2012 - Sábado 10:15 às 12h – Seminário: SUPORTE TRANSFUSIONAL Coordenador do Seminário Dr. Lindembergda Costa Lima

  4. sangue Conc. de Hemácias Conc. de Plaquetas HEMOCOMPONENTES Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado Albumina,Imunglobulinas Conc. Fator VII, VIII, IX, etc HEMODERIVADOS Complexo Protrombínico Conc. de Fibrinogênio R CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  5. Arsenal Hemoterápico • É o conjunto de componentes e derivados do sangue humano disponível para uso terapêutico. • Como tudo começou? • Anticoagulação (Citrato) – C • Solução Tampão (Fosfato) - P • Melhora da Sobrevida Celular (Glicose) – D • Algum tempo depois. • Regeneração de ATP (Adenina) – A • Finalmente. • Soluções Preservantes (SAGM, Adsol, Nutricell)

  6. Arsenal Hemoterápico • Outro Problema – Frascos (Sedimentação) • Por fim!!! • Bolsas Plásticas. • Centrifugação.

  7. + Centrif. Plasma CH ST Esquema de Fracionamento

  8. + Centrif. CH PRP ST Esquema de Fracionamento

  9. + Centrif. ST CH PRP CONG. - 20° C + CP PFC Centrif. PRP Esquema de Fracionamento

  10. + CRIOPRECIPITADO PLASMA NORMAL CONG. - 20° C PFC Esquema de Fracionamento

  11. Esquema de Fracionamento

  12. Arsenal Hemoterápico Buffy-coat • Sangue Total. • Concentrado de Hemácias • Lavadas • Deleucotizadas/Filtradas • Congeladas/Deglicerolizadas. • Concentrado de Plaquetas • Plasma Fresco Congelado • Plasma • Líquido • Congelado • Crioprecipitado AFERESE

  13. Buffy-coat

  14. Sangue Total • Raramente Utilizado • Perda de fatores lábeis da coagulação – V e VIII e de plaquetas • Alguns cirurgiões cardiovasculares exigem(?) e exsanguíneo transfusão(?) • ST = pode ser sangue reconstituído... • Validade • 35 a 42 dias • Estocagem • 1 a 6 °C

  15. Concentrado de Hemácias • Preparo • Centrifugação do Sangue Total e remoção da maior parte do plasma colhido e da solução Anticoagulante/Preservante. • Volume Aproximado • 270 ml (Ht - 65 a 75%) • CPDA – 63 ml • SAGM – 100 ml • Volume Mín – 154 ml • Média – 190 ml • Validade • 35 a 42 dias

  16. Concentrado de Hemácias • Estocagem • 1 a 6 °C • No transporte aceita-se chegar a 10 °C e poder ser reintegrado ao estoque (como monitorar?) • Incremento • Ht - 3 a 4 % • Hb - 1 a 1,2 mg% • Administração • Filtro de 170 micra • Tempo de infusão (máx. 4 horas) • Temperatura

  17. Concentrado de Hemácias Lavadas • Definição vaga – hemácias remanescentes após a lavagem com alguma solução para remover plasma. • Volume aprox. 200 ml • Perda de aproximadamente 15 % das hemácias. • Remoção de 99% do plasma e 85 dos leucócitos. • Indicados em reações alérgicas ao plasma ou pacientes com deficiência de IgA. Reações febris não hemolóticas (?) • Usar em no máx. 24 horas após o preparo

  18. Concentrado de Hemácias Deleucotizadas • Técnicas de Preparo • Lavagem – remoção de 85% • Filtração – remoção de 99,9% • Perda de 15 a 25% das hemácias • Mecanismos – barreira mecânica e adesão biológica. • Indicações • Reações Febris Não-Hemolíticas Recorrentes • Profilaxia de Aloimunização em Pacientes com Suporte Hemoterápico Prolongado – ATENÇÃO: PACIENTE P/TRANSPLANTE CARDÍACO

  19. Concentrado de Hemácias Deleucotizadas • Indicações • Evitar transmissão de CMV. • Evitar refratariedadeplaquetária? • Evitar imunomodulação? • Beira de leito ou Pré-estocagem? • Citocinas • Controle de qualidade • Padronização

  20. Concentrado de Plaquetas • Plaquetas de doador randömico, plaquetas convencionais. • Preparo • PRP - Centrifugação do Plasma Rico em Plaquetas e remoção do sobrenadante – menos leucócitos, menor perda de hemácias • Buffy-coat – mais leucócitos, maior perda de hemácias • Volume Aproximado • 50-60 ml • Conteúdo • 5,5 x 10 10 plaquetas/unidade

  21. Concentrado de Plaquetas por Aferese • Volume Aproximado • 200-350 ml • Conteúdo • 6,0 x 10 11 plaquetas/unidade

  22. Concentrado de Plaquetas • Estocagem • 20 a 24 °C sob agitação contínua. • Validade • 5 dias • 7 dias (?) • Incremento • Aprox. 10000 plaquetas/mm3 por unidade transfundida. • Administração • Filtro de 170 micra • Filtro de Leucócitos.

  23. Plasma Fresco Congelado • Preparo • A partir do Sangue Total (até 6-8 horas da coleta) por Centrifugação e Congelamento. • Volume Aproximado • 200 - 250 ml • Estocagem • - 18 °C (por 01 ano) • Indicações • Reversão warfarin • Plasmaferese • Transfusão maciça • Deficiência de Fatores da Coagulação II, V, VII, IX, X, XI.

  24. Plasma Fresco Congelado • Administração • Descongelar entre 30 e 37°C em banho-maria – proteger com plástico. • Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C por até 24 horas. Após este período Não é mais PFC, podendo ser usado em até 5 dias em desordens que não necessite de fator V ou VIII. • Não pode ser recongelado • Usar filtro de 170 micra

  25. Crioprecipitado • Preparo • Descongelamento de 1 unidade de PFC a 4°C e recongelado em 1 hora • Volume Aproximado • 10 a 15 ml • Estocagem • - 18 °C (por 01 ano) • Conteúdo • Fator VIII • Fibrinogênio • Fator de VW

  26. Crioprecipitado • Administração • Descongelar entre 30 e 37 °C banho-maria com proteção/ • Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C. • Não pode ser recongelado • Usar filtro de 170 micra • Indicações • Def. Fator VIII • Doença VW • Hipofibrinogemenia

  27. Obrigado!

  28. ANEMIA AGUDA OU ANEMIA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS VALOR DE HEMOGLOBINA <7g/dl 7 A 10g/dl >10g/dl Não transfundir* (A) Transfusão habitualmente Indicada ** (A) • >65 anos e/ou Insuf. Cardíaca ou IAM/Angina Instável • ou Hipoxemia aguda/crônica ou • Uremia c/ sangramento ou • PvO2 < 25 mmHg ou Acidose Lática? *Em doença coronariana instável é aceitável transfundir se Hb < 11g/dl Objetivo: HB > 10g/dl SIM NÃO Transfusão habitualmente Indicada** Não transfundir Alvo Hb > 10g/dl **Máximo 1U p/ solicitação. Reavaliar Hb e clínica após cada unidade. ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

  29. Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Terapêutica PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE 150.000 E COM SANGRAMENTO Plaquetas acima de 100.000/mm³ Plaquetas entre 100.000 e 50.000 /mm³ Plaquetas abaixo de 50.000/mm³ Plaquetopatia? (C) Sangramento no SNC, oftálmico ou cirurgia cardíaca (C). Não Sim Transfusão habitualmente indicada. Fazer 01 U de concentrado de plaquetas para cada 10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão. NÃO TRANSFUNDIR. Procurar outras causas de sangramento. OUTRAS SITUAÇÕES Na presença de sangramento difuso no pós-operatório de cirurgia cardíaca, sem causa cirúrgica e na ausência de outras alterações da coagulação, a transfusão de plaquetas está indicada se houver perda sanguínea maior de 200 ml/h nas primeiras 4 a 6 horas ou maior de 150 ml/h em doze Horas ou de 300 a 500 ml na primeira hora, no adulto. Na criança a indicação existirá se a perda sanguínea for maior de 2 ml/kg/h nas duas primeiras horas EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE COM O HEMOTERAPÊUTA. ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

  30. Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Profilática PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE 150.000 E SEM SANGRAMENTO CIRURGIA CARDÍACA (C) CIRURGIA DE GRANDE PORTE (B) BRONCOSCOPIA, BIÓPSIA HEPÁTICA CATETER CENTRAL (B) OU NO SNC E CIRRÓTICO (B) PROCEDIMENTOS PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS EDA SEM BIÓPSIA INSTÁVEL LMA-M3 C/ PLAQUETAS < 20.000(A) • ENDOSCOPIA DIGSTIVA ALTA (EDA) COM BIÓPSIA • PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM CIRRÓTICOS • INSTALAÇÃO DE CATETER PERIDURAL ou VENOSO CENTRAL • PUNÇÃO LIQUÓRICA EM ADULTOS • EXTRAÇÃO DENTÁRIA ESTÁVEL COM PLAQUETAS < 10.000 (A) Em caso de uso prévio de antiagregantes plaquetários, reoperações de coronárias ou válvulas e procedimentos combinados, considerar possibilidade de utilização de antifibrinolíticos, como, por exemplo, a aprotinina BIÓPSIA ÓSSEA < 20.000/mm³ < 50.000/mm³ < 40.000/mm³ <100.000/mm³ TRANSFUSÃO HABITUALMENTE INDICADA. Fazer 01U CONC. PLAQUETAS/10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão. ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE COM O HEMOTERAPÊUTA. Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

  31. Utilização de Plasma Fresco Congelado ADULTOS HÁ SANGRAMENTO? SIM NÃO INCLUÍDO NAS SITUAÇÕES ABAIXO: 1-Deficiência congênita ou adquirida de fatores da coagulação sem substituto industrializado 2-CIVD 3-Hepatopatia c/ alteração da coagulação 4-Déficit de fatores da Vit. K dependentes em RN Transfusão maciça com RNI >1,5 E/OU TTPA>1,5 X o controle 5- Deficiência de anti-trombina III s/ substituto industrial NA PRESENÇA DESTAS SITUAÇÕES: 1- Púrpura Trombocitopênica Trombótica (A) 2-Reversão de dicumarínicos s/ substituto industrializado p/procedimento cirúrgico (5 A 8 ML/KG); 3-Prevenção de hemorragias em procedimentos invasivos em hepatopatas com RNI>1,5 e/ou TTPA>1,5 X o controle; 4- Edema angioneurótico recidivante Transfusão de plasma fresco congelado (PFC) 10 a 15 ml/Kg de peso do receptor, desde que tenham sido excluídas outras causas que justifiquem o sangramento. SIM SIM CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS AO USO DO PFC Expansor volêmico, grandes queimados, imunodeficiência Septisemia s/ CIVD, fonte de imunoglobulina, acelerar cicatrização Na desnutrição e como complemento de nutrição parenteral, Manutenção de pressão oncótica, sangramento sem coagulopatia Prevenção da HIV no RN,reposição de volume de sangria terapêutica ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

  32. UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO EM ADULTOS O PACIENTE ENQUADRA-SE EM UMA DAS SITUAÇÕES A SEGUIR? 1-Deficiência de fibrinogênio congênito ou adquirido, na CIVD (Fibrinogênio <80 mg/dl) e sangramentos; 2-Deficiência de Fator XIII se não houver substituto industrial; 3-Deficiência de Fator de Von Willebrand sem resposta ao DDAVP e se não houver fator industrializado 4-Composição da cola de fibrina; SIM não Outras situações Devem ser discutidas com o hemoterapeuta e se a transfusão for realizada, deverá ser enviado relatório à ANVISA por determinação de legislação Transfundir 1 U para cada 10Kg do receptor • UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO • O plasma fresco congelado e o crioprecipitado são descongelados • antes do uso e possuem duração após este descongelamento de até 4 horas. • Há disponibilidade de hemoderivados específicos, como complexo protrombínico, • Fator VII, Fator VIII, Fator de Von Willebrand, Fator IX e Fator XIII ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

  33. Como eudevoprescrevertransfusão de sangue… • A – HEMÁCIAS (Filtradas e/oulavadas) • 1. Concentrado de HemáciasFiltradas, EV, 02 bolsas;iniciar com 15 gotas/minuto, duranteosprimeiros 15 minutos; após, se tudobem, aumentarpara 80 gotas/minutos. • Medir PA e T antes e depoisdatransfusão e anotar • Anotarhorário de início e de final datransfusão • Observaçãorigorosa de enfermagemdurante a transfusão. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  34. Como eudevoprescrevertransfusão de sangue… • B – PLAQUETAS (Filtradasounão, ouplaquetaferese) • 1. Concentrado de PlaquetasFiltradas, EV, 10 bolsas; iniciar com 15 gotas/minuto, duranteosprimeiros 15 minutos; após, se tudobem, aumentarpara 80 gotas/minutos. • Medir PA e T antes e depoisdatransfusão e anotar • Anotarhorário de início e de final datransfusão • Observaçãorigorosa de enfermagemdurante a transfusão. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  35. Como eudevoprescrevertransfusão de sangue… • C – PLASMA FRESCO CONGELADO • 1. Plasma Fresco Congelado, EV, 01 bolsa; iniciar com 15 gotas/minuto, duranteosprimeiros 15 minutos; após, se tudobem, aumentarpara 80 gotas/minutos. • Medir PA e T antes e depoisdatransfusão e anotar • Anotarhorário de início e de final datransfusão • Observaçãorigorosa de enfermagemdurante a transfusão. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  36. Como eudevoprescrevertransfusão de sangue… • D - CRIOPRECIPITADO • 1. Crioprecipitado, EV, 20 bolsas; iniciar com 80 gotas/minutos, ou correr aberto. • Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar • Anotar horário de início e de final da transfusão • Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  37. Obrigado!

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