بسم الله الرحمن الرحیم

1. بسماللهالرحمنالرحیم

2. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی همدان موضوع : امحاء پرونده پزشکی ساعت آموزش : 8 ساعت شهریورماه 1390

3. مقدمه بایگانی به عنوان جزء جدا ناپذیر در کلیه سازمانها و موسسات همواره مطرح بوده است به عنوان مثال از یک موسسه خیلی کوچک گرفته تا بزرگترین سازمانهای دولتی و وزارتخانه ها به تناسب حجم گسترده فعالیت انها فضای انها فضایی به عنوان بایگانی اسناد در نظر گرفته می شود. به واسطه محدودیتهای مالی و ذخیره اطلاعات اغلب موسسات مراقبت بهداشتی قادر به نگهداری اطلاعات بهداشتی بیمار نیستنددر نتیجه ضروری میدانند که سیاست ها و رویه های مربوط به جدول زمان نگهداری و امحائ پروندها را ایجاد کنند و به موازات ان ضروریست به منظور حل مشکل حجم عظیم مکاتبات و سوابق بایگانی خود اقدام به استفاده از سیستمهای الکترونیکی نمایند.ضروری است هر سال مسئولین موسسات بهداشتی درمانی با توجه به قانون مرور زمان اسناد یا پروندها را بررسی کرده وبر اساس راهنمایی با نماینده امحائ اوراق استان مستقر در مدیریت امار و فن اوری اطلاعات دانشگاه فرایند امحاء را فعال نمایند.

4. ابقاء پرونده پزشکی • طبق یک قاعده کلی عمر هر موجودیت بر حسب شدت و نوع نیاز ان مشخص می شود.پرونده پزشکی یا اطلاعات مراقبت بهداشتی نیز از این قاعده مستثنی نبوده دارای عمری معین است که براساس سه نوع نیاز تعیین می گردد. • 1درمانی • 2قانونی • 3 علمی همچنین از عوامل موثردر تعیین عمر پروند خ پزشکی شدت نیاز موسسات مراقبت بهداشتی (بیمارستان ها) به ان است که این شدت نیاز در گرو نوع بیمارستان یا موسسه میباشد.بدیهی است شدت نیاز مکوسسات دولتی و خصوصی به اطلاعات مراقبت بهداشتی از حیث قانونی و درمانی به یبه یک اندازه است.لیکن از لحاظ علمی به ویزه در ابعاد اتموزشی شدت نیاز انها یکسان نبوده. بیمارستان های دولتی به منظور اموزش دانشجویا ن علوم پزشکی به تجارب مستند یا ههمان پرونده پزشکی احتیاج دارند.

5. انجه مشخص است اینکه نخستین و اصلیترین عامل حفظ اطلاعات مراقبت بهداشتی نیاز از نوع درمانی است که با هدف بهبود کیفیت و مدیریت مراقبت از طریق حل مسائل فعلی بیمار با تکیه بر اگاهی از مشکلات او شکل میگیرد.پس از ان نیاز قانونی با هدف بهبود قضاوت در مورد دعاوی وشکایات مربوط به کیفیت خدمات ارائه شده به بیمار عامل بقای پرونده پزشکی می باشد.

6. نیاز علمی (اموزشی پزوهشی)نیز که در رتبه سوم قرار دارد با هدف توسعه دانش پزشکی و کشف حقایق مربوط به ان مطرح است. بر اساس نظر انجمن بیمارستانهای امریکا و انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی این کشور عمر پرونده پزشکی بر اساس شدت و نوع نیاز های مطروحه برای بیمارستان های خصوصی و دولتی در یک دامنه مقداری 10 تا 20 سال تعیین گردیده است. مسلما بیمارستان های به دلیل عدم نیاز اموزشی به اطلاعات مراقبت بهداشتی میتوانندپروند های پزشکی بیماران خود را حداقل با عمر ده سال نگهداری کنند. در ضمن به نظر می رسد تعیین عمر حداقل ده سال برای ابقا پرونده های پزشکی از جنبه کاربرد درمانیان تاکید شده باشد.

7. عمر پروندهای پزشکی بیماران در ایران به استناد بخشنامه وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی 15 سال برای تمام انواع بیمارستان ها و موسسات مراقبت بهداشتی است. با توجه به ان که مراجع قضایی برای رسیدگی به دعاوی پزشکی نیاز به مستندات کاغذی دارند لذا پرونده پزشکی باید بر اساس مدت زمانی که قانون مرور زمان هر کشور مشخص میکند به صورت کاغذی باقی بماند و بعد از ان مدت امکان تغییر شکل دادن اطلاعات از حالت کاغذی به صور دیگر از قبیل میکرو فیلم یا کامپیوتری وجود دارد. میکروفیلم : فیلمی است برای ذخیره اطلاعات نوشتاری در اندازه بسیار کوچک با قابلیت بزرگ نمایی و چاپ رول میکروفیلم:منظور رول فیلم 16 میلی متری 215 فوتی یک حلقه میکروفیلم میباشد در صورت نگارش توسط باریکه لیزر بر روی ان امکان ذخیره 12000 تا 24000 فریم رادر خود دارد

8. قانون مرور زمان قانون مرور زمان که اصطلاحا به LIMITATION OF STATUEموسوم است بیانگر مدت زمانی است که یک سند توان دادخواهی داشته باشد و با گذشت زمان تعیین شده توان دادخواهی ان از بین خواهد رفت. این قانون در امریکا حاکی از مدت زمان یک تا دو سال برای ایالات مختلف کشور است و در ایران به مدت دو سال تاکید دارد. به این ترتیب عمر پرونده پزشکی در ایران 2 سال است مگر در موارد استثناء که تابع ازامات قانونی می باشد.لازم به توضیح است که عمر پرونده پزشکی یا اطلاعات مراقبت بهداشتی از تاریخ اخرین مراجعه بیمار محاسبه میشود و اگر قبل از اتمام عمر تعیین شده برای اطلاعات مجددا بیمار به سازمان مراقبت بهداشتی مراجعه کند انگاه شمارشگر ارقام به صفر تبدیل میگردد و عمر پرونده بیمار از نو اغاز می گردد.

9. از دیگر نکات مهم درباره ی عمر پروندها ی پزشکی این است که بر حسب در خواست موسسه مراقبت بهداشتی پزشک معالج یا مشاور بیمار یا وکیل قانونی او پرونده ی پزشکی را می توان مادام العمر خواه به صورت کاغذی یا اشکال دیگر به طور کامل حفظ نمود . در برخی از کشور های کشورهای دنیا طبق الزامات قانونی عمر هر یک از مستندات پرونده پزشکی گردیده است. همچنین بر اساس قانون عمر پرونده پزشکی مجروحین جنگ بیماران روانی و افراد سفیه بیماران قلبی عروقی و برخی دیگر از انواع بیماران مبتلا به جراحات یا بیماری های مزمن (البته بر حسب تشخیص قانون)باید از زمان سلامتی کامل ایشان شمارش شود. توجه به مثالهایی که ارایه خواهد شد در محاسبه عمر پرونده پزشکی به صورت کاغذی و نیز مدت ابقا ان به هر شکل کمک مینماید .

10. مثال 1 اگر مدت ابقای پرونده پزشکی بیماران 10 سال بعد از اخرین مراجعه ایشان به سن بلوغ قانونی 16 سال و زمان دادخواهی اسناد کاغذی بر اساس قانون مرور زمان 2 سال باشد انگاه عمر پرونده پزشکی یک بیمار 4 ساله به صورت کاغذی جند سال است؟ 12=4-16مانده به سن قانونی بیمار 14=2+12عمر پرونده پزشکی 22=10+12مدت ابقای پرونده پزشکی به هر شکل

11. در مورد عمر پرونده پزشکی کودکان و صغار باید توجه داشت که توان داد خواهی مستندات پزشکی از هنگام شروع سن بلوغ قانونی و بر مبنای قانون مرور زمان برای ایشان محفوظ خواهند ماند.

12. مثال 2 اگر مدت ابقای پرونده پزشکی بیماران 15 سال بعد از اخرین مراجعه ایشان به سن بلوغ قانونی 18 سال و زمان دادخواهی اسناد کاغذی بر اساس قانون مرور زمان 1.5 سال باشد انگاه عمر پرونده پزشکی یک بیمار روانی 2 ساله را که 12 سال بعد بهبودی کامل می یابد به صورت کاغذی و به طور کلی محاسبه کنید. 13.5=1.5+12عمر پرونده ی پزشکی کاغذی 27=15+12مدت ابقای پرونده پزشکی دوازده سال مدت زمانی است که بهبودی ان بیمار حاصل میشود لذا این مدت به اضافه مدت زمان توان دادخواهی که 1.5سال است عمر پرونده ی پزشکی کاغذی محسوب می گردد.

13. عملیات حفظ اطلاعات یا پرونده پزشکی کمبود جا مشکل اساسی برای حفظ اطلاعات مراقبت بهداشتی به صورت کاغذی می باشد از اینرو توسعه تکنولوزی همواره به عنوان راهکار اصلی مد نظر قرار می گیرد. بعضی از موسسات و بیمارستان ها به دلیل کمی یا فقدان فضای کافی برای ابقای پرونده ها به مدت تعیین شده از سوی الزامات قانونی مجبورند محل دیگیری غیر از واحد ذخیره سازی اصلی رابه نگهدار ی پرونده ها اختصاص دهند به این ترتیب در سازمان ممکن است موضوع بایگانی موسوم به فعال و راکد (غیر فعال )ایجاد شود.وجود پرونده ها در بایگانی راکد به معنای رسیدن بهزمان امحا نیست و مسلما شرایط امحا پرونده ها وقتی مهیا خواهد شد که عمر اطلاعات بر مبنای الزامات قانونی به پایان رسیده باشد. برخی ازسازمان ها به محض اتمام مدت ابقا کاغذی اطلاعات که در گرو قانون مرور زمان است به دلیل مشکل کمبود فضای نگهداری اقدام به میکرو فیلم کردن و یا ذخیره سازی دیجیتال اطلاعات در دیسک یا نوار مغناطیسی میکند .

14. اصولا اطلاعات پرونده پزشکی به سه شکل کاغذی HARDCOPY))میکرو فیلم MINIATURIZED) ) و کامپیوتری COMPUTRIZED ممکن است حفظ گردد در هر حال مفهوم PRESERVATION) ) به تلاش برای ذخیره سازی و حفظ اطلاعات تکیه دارد.

15. امحاء پرونده پزشکی • وقتی عمر قانونی پروند پزشکی به پایان برسد انگاه به سازمان مراقبت بهداشتی یا بیمارستان با رعایت الزامات قانونی به امحا یا ازبین بردن انها اقدام کند . امحاء ممکن است توسط خود موسسه یا توسط خود موسسه یا توسط یا توسط یک پیمانکار ومبتنی بر یک قرارداد روشن و دقیق انجام شود در هر حال لازم است ابتدا مستندات هر پرونده با در نظر گرفتن الزامات قانونی مربوط به عمر گزارشات مختلف مراقبت بهداشتی وجین گردد و انگاه فهرستی از پروند های مشمول امحاءفراهم فراهم گردد. توجه دقیق به رعایت محرمانگی اطلاعات پرونده های مشمول امحا ءو نیز تصمیم درباره محل و چگونگی یا روش امحا از دیگر موارد مهم در این فرایند به حساب می اید و از اینرو در موقع امحاء (چه توسط خود بیمارستان انجام شود جه به وسیله یک پیمانکار به اجرا دراید)باید فردی ذیصلاح و منتخب از سوی موسسه مراقبت بهداشتنی در مورد محفوظ ماندن حق محرمانگی اطلاعات بیمار نظارت کند.

16. روش های امحا معمولا به اشکال سوزاندن BURNING) )ریز و خرد کردن SHREDDING) )و همچنین خمیر کردن به منظور بازیافت کاغذ RECYCLING) )می باشد در پایان کار امحا ءپروند ه پزشکی ضروری است صورت جلسه ای با حضور ناظر بیمارستان و افراد مسئول برای امحا تهیه شود که محتوای ان دلالت بر شماره پرونده های مشمول امحا ء زمان محل شیوه امحاء و رعایت محرمانگی اطلاعات پرونده ها دارد.

17. امحای اوراق زائد اوراق زائد عبارت است از هر گونه اوراق و نسخه های اضافی و مجلدات چاپی و نشریه و جزوه و مانند اینها و همچنین اسناد و اوراق راکدی است که با رعایت مفاد قانون تاسیس سازمان اسناد ملی ایران و سایر مقررات ارزش نگهدار ی نداشته باشد. لازم به یاد اوری است که قرار داد های دولتی و عهد نامه ها و فرمانها به هر حال جز اوراق زائد محسوب نخواهند شد .شورای اسناد ملی تنها مرجع رسمی در کشور است که مجوز امحا صادر می کند برای این منظور همه دستگاههای دولتی موظفند قبل از هر گونه تصمیم گیری در مورد اسناد خود با مذی ریت اسناد و کتابخانه ملی مکاتبه نمایند پس از هماهنگی و تکمیل فرمهای لازم اقدام کنند.

18. قانون مجازات اسلامی در مورد امحای اسناد مصوب هشتم مرداد 1370 ماده 544 هر گاه بعض یا کل نوشته ها یا اسناد یا اوراق یا دفاتر یا مطالبی که در دفاتر ثبت و ضبط دولتی مندرج یا در اماکن دولتی محفوظ یا نزد اشخاصی که رسما مامور حفظ انها هستند سپرده شده باشد ربوده یا تخریب یا بر خلاف مقررات معدوم شود دفتر دار و مباشر ثبت و ضبط اسناد مذکور و سایر اشخاص که به واسطه اهمال انها جرم مذکور وقوع یافته است به حبس از شش ماه تا دو سال محکوم خواهد شد.

19. قانون546 در صورتی که مرتکب به عنف مهر یا پلمپ را محو نماید یا بشکند یا عملی مرتکب شود که در حکم محو یا شکستن پلمپ تلقی شود یا اسناد را برباید یا معدوم کند حسب مورد به حداکثر مجازتهای مقرر در موارد قبل محکوم خواهد شد و این مجازات مانع از اجرای مجازات جرایمی که از قهر و تشدید حاصل شده است نخواهد.

20. برای امحای اوراق لازم مراحل زیر طی شود 1.ارسال درخواست امحا به مرکز مدیریت امار و فن اوری اطلاعات دانشگاه علوم پزشکی(فرم درخواست مجوز امحا اوراق راکد) 2.ارسال درخواست امحا به دفتر وزارتی وزارت بهداشت 3.بازید نماینده اسناد ملی و اخذ مجوز امحا از شورای اسناد ملی 4.تکمیل فرم فهرست اوراق دارای مجوز امحا 5.تایید فرم توسط مدیریت اسناد و کتابخانه ملی 6.تکمیل فرم صورتجلسه اوراق امحا 7.تایید صورتجلسه توسط مدیریت اسناد و کتابخانه ملی 8.امحای اوراق با نظارت و تایید مدیریت اسناد و کتابخانه ملی 9.ارسال فیش وجوه اوراق امحایی قبوض و تصویر قرار داد به مدیریت اسناد و کتابخانه ملی و دفتر وزارتی بهداشت

21. اقدامات پیش نیاز امحا پرونده های پزشکی به تربیت عبارتند از : 1-جدا سازی اوراق پذیرش -خلاصه پرونده- برگ شرح عمل جراحی –برگ گزارش در صورت عدم وجود خلاصه پرونده تکمیل شده یکی از شرح حال های صحیح (جهت هر بار بستری)اضافه گردد.(چنانچه بیمار 5 بار بستری شده این فرایند 5 بار اتفاق می افتد). تبصره الف- جهت بیمارانی که بیش از یک بستری در بیمارستان داشته باشد قانون مرو زمان بر اساس تاریخ اخرین ترخیص محاسبه می گردد.

22. تبصره ب- چنانچه با پرونده های حجیم که شامل قانون مرو زمان نمی گردند مواجه هستیم اقدام به لاغر سازی بر اساس موارد زیر نمایند: الف- برگ دستورات پزشک ب-مشاهدات پرستاری ج-علائم حیاتی د-جذب و دفع مایعات

23. 2-درج شماره پرونده و نام و نام خانوادگی بیمار در هر دو سمت اوراق(پشت و رو) 3-برگ شماره جزءاز کل اوراق جدا شده(مثلا برگ پذیرش 1 از 5 برگ جدا شده ) 4- اسکن اوراق جداشده

24. تبصره الف- لازم است برای کلیه پرونده های امحایی پیش ازاسکن بانک اطلاعاتی با قابلیت جستجو و حاوی فیلد های زیر تهیه گردد: -کد ملی - تاریخ تولد -نام خانوادگی -نام پدر -شماره پرونده -تاریخ تولد -سال اولین پذیرش - شماره تعداد دفعات پذیرش

25. ب-جهت هر بیمار فولدر جدا گانه ای تشکیل شود. ج-هر فولدر مشتمل بر زیر مجموعه های برای هر بار مراجعه بیمار باشد. د-هر برگ به صورت یک فایل جداگانه در پوشه و زیر پوشه مربوطه اسکن شود. ه-در پایان هر روز از فولدر های تهیه شده حداقل دو نسخه پشتیبان تهیه گردد و در شرایط مناسب فیزیکی و امنیتی نگهداری شود.

26. پس از خلاصه سازی و اسکن اوراق و سپری شدن زمان نگهداری از کلیه پرونده ها و دفاتر امحایی طبق جدول و صور تجلسه پیوست صورت برداری شده و با هماهنگی نمایده کمیته مدارک پزشکی استان مستقر در مدیریت امار و فن اوری اطلاعات و نماینده سازمان اسناد ملی جهت امحا به سازمان اسناد ملی انتقال یابد.

27. نرم افزار اسکن مدارک پزشکی بیمارستان نحوه نگهداری اسناد و مدارک پزشکی و همچنین امحا اسناد بعد از مدت زمان قانونی بر اساس بخشنامه های صادره وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی از دغدغه های مدیران بیمارستانها میباشد . با توجه به کمبود فضای فیزیکی بایگانی ها در بیمارستان ها و هزینه های نگهداری اسناد و همچنین تسریع کار ارباب رجوع و درخوست کنندگان مدارک پزشکی از دادگاهها و بیمه ها طرح اسکن این پرونده ها پیشنهاد می گردد.

28. هدف از اجرای طرح: هدف طراحی و ایجاد یک سیتم نرم افزاری بر اساس اسکن اوراق پرونده پزشکی بیماران به نحوی که : 1-امکان ورود اطلاعات اولیه بیمار (مشخصات فردی )به فرم اطلاعاتی امکان پذیر باشد. 2-اسکن اوراق اصلی و مورد نیاز بیمار صورت گیرد. 3-اطلاعات مربوط به هر بیمار جداگانه قابل مشاهده باشد. 4-اطلاعات اماری مربوط به بیماران براساس تاریخ اخرین مراجعه و بخش بستری قابل مشاهده و چاپ باشد. 5-امکان گزارش گیری بر اساس فیلد اطلاعات وارد شده وجود داشته باشد. 6- امکان کار سیستم در شبکه وجود داشته باشد. 7- از کلیه اوراق اسکن شده در زمان نیاز امکان پرینت در کمترین زمان ممکن به وجود اید.

29. دراین طرح کلیه اطلاعات اولیه بیماران بستری شده شامل شماره پرونده- نام و نام خانوادگی-نام پدر-سن – بخش بستری- تاریخ مراجعه و ترخیص وارد نرم افزار شدهو اوراق پزشکی مربوط به بیماراسکن و در نرم افزار ذخیره گشته و در زمان جستجوی بیماردرکمترین زمان ممکن مدارک بیمار قابل پرینت و برابر با اصل و تحویل داده خواهد شد.

30. مزایای طرح • کاهش 95% فضای بایگانی • حفظ سوابق بیمار بصورت دیجیتال و عین دست نویس اصلی بدون تغییرات فیزیکی و امکان فرسوده شدن اوراق توسط عوامل محیطی و جوی • دسترسی راحت و سریع به پرونده بیمار و امکان پرینت از اصل اوراق در چند ثانیه • امکان نگهداری پرونده 5000 بیمار برروی یک DVD و 400000 بیمار بر روی یک هارد500GB

31. تجهیزات مورد نیاز • حداقل یک دستگاه کامپیوتر • یک دستگاه اسکنر • یک دستگاه چاپگر لیزری به همراه نرم افزار • ارشیو دیجیتال مدارک پزشکی

32. مدت زمان نگهداری پرونده های بیماران

34. منابع • کیمیافر-خلیل: عزیزی –امیرعباس:حاجی زاده –علیرضا –درسنامه جامع مدارک پزشکی -تهران کتاب میر 1388 • مقدسی-حمید- داده پردازی بهداشتی 1385 • http://him.hums.ac.ir • www.google.com