Caso: Lívia, 2 anos de idade, sempre resfriada, agitada no sono.

1. Caso: Lívia, 2 anos de idade, sempre resfriada, agitada no sono. Dieta: 1 litro de leite /dia ou várias vezes o peito no dia Seletiva para a alimentação

2. Deficiência de ferro:carência nutricional mais comum no mundo OMS: 4- 5 bilhões de pessoas (66-80% da população mundial) podem apresentar deficiência de ferro. Destes, 2 bilhões (30% da população mundial) apresentam anemia. Países em desenvolvimento: anemia é exarcebada pela parasitoses e , especialmente, pela malária. Deficiência de ferro reduz a capacidade de trabalho das populações. Estima-se que o tratamento pode aumentar a produtividade dos indivíduos em até 20%.

3. Anemia ferropriva De acordo com a OMS, pode-se classificar a significância populacional da prevalência de anemia como: • normal ou aceitável (abaixo de 5%) • leve (de 5 a 19,9%) • moderada (de 20 a 39,9%) e • grave (maior ou igual a 40%) • Em termos mundiais, a prevalência de anemia em países industrializados acomete 20% das crianças menores de cinco anos, 22% das gestantes, 10% das mulheres não grávidas, 4% dos homens e 12% dos idosos. • Em contraponto, nos países em desenvolvimento, essas proporções seriam de 39%, 52%, 42%, 30% e 45%.

4. Brasil: Prevalência varia de 20 – 68% Média (OPAS) = 35%

6. SÃO PAULO – MONTEIRO TENDÊNCIA SECULAR DA ANEMIA (prevalência) • 1973/74: 22,7% • 1984/85: 35,6% • 1995/96 : 46,9% 25% ATUAL: PESQUISA NACIONAL DE DEMOGRAFIA E SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER (PNDA- 2006): • Prevalência, no país, de anemia em torno de 20,9% nas crianças < de 5 anos de idade • Incidência em crianças com menos de 24 meses e de áreas urbanas 50% Anemia Ferropriva

7. Ferro: mineral, oligoelemento Organismo adulto: • 3 a 4g de ferro corpóreo total, 70% desempenha função metabólicas e oxidativas e o restante é armazenado • RNT reserva corporal é de 250mg Anemia Ferropriva

8. Tem função essencial no metabolismo humano • Ligado inúmeras vezes a enzimas específicas de oxirredução e proteínas transportadoras de oxigênio • Combina-se com a protoporfirina para formar compostos heme, como hemoglobina, mioglobina, peroxidase, catalase e citocromos Anemia Ferropriva

9. Na sínteses de purinas/ carnitinas/ neurotransmissores • Citocromo P450 - degradação oxidativa de drogas • Oxidação de triptofano • Atua no sistema imunológica: queda de linfócitos T e função dos neutrófilos • O sistema nervoso é mais permeável ao ferro Anemia Ferropriva

10. Aspectos Fisiológicos • Regulam a absorção intestinal de Ferro: • Estoques de ferro • Atividade eritropoiética • Hb • Concentração de O2 • Inflamação • Hepcidina: Principal hormônio envolvido na regulação do ferro • Varia inversamente às necessidades de absorção de ferro. • Enterócito: diminui a absorção de ferro • Macrófago e hepatócito: aumentam os estoques

12. Armazenamento: • Ferritina - complexo proteína-ferro hidrosolúvel. • Hemossiderina – insolúvel, presente nos lisossomos, com 33% das reservas de ferro

13. Eliminação • 10% do ferro total é eliminado por ano. • Não existe mecanismo de eliminação. • 66% excretados pelo TGI (eritrócitos, ferro na bile, ferro nas células mucosas esfoliadas), e o restante na pele descamada e na urina.

14. Anemia Ferropriva • Fatores que afetam a absorção • Facilitadores: • Acido ascórbico, proteínas animais, leite materno,acidez gástrica, • aminoácidos como lisina, cisteina, histidina • Estados fisiológicos: fase crescimento, gravidez • Inibidores • cereais, fosfato, taninos,café,refrigerantes,sais de cálcio, • Fibras,proteína do ovo • Ex: feijão • Leite de vaca/leite materno

15. Anemia Ferropriva • Recomendações • Food and Nutrition Board • ingestão diária de 10mg • ingestão diária de 15 mg , na mulher em anos férteis e na lactação, • fases de > crescimento ( 0 a 3anos/adolescência), e na gravidez 30 mg • Reservas fisiológicas de ferro no RN de termo: 0,5g/kg no ultimo • trimestre de gestação • Leite materno: 1,5 mg/ l litro absorve 50% • Fórmula: 5 a 9 mg/ l litro absorve 10% • Leite de vaca : 0,5mg/ l litro absorve 10%

16. Anemia Ferropriva Sinais clínicos e laboratoriais Diferenciar deficiência de ferro X anemia Bridges estabelece três estágios: Pré-latente estoque ferritina Latente ferro sérico diminuído estado nutricional do ferro alterado com diminuição das capacidades Anemia queda da HB

17. Anemia ferropriva • Estado nutricional do ferro • Fase latente • Alterações cognitivas, distúrbios das enzimas celulares, da mioglobina com diminuição da força muscular • Diminuição da resistência á infecções, • Aumento da permeabilidade intestinal, predispondo a alergia alimentar.

18. Anemia Ferropriva A ocorrência de depleção de ferro nos estágios iniciais é > que a anemia propriamente dita OMS/OPAS estima para cada pessoa com anemia exista 1 a 2 pessoas com deficiência de ferro Se uma população com prevalência de anemia de 50% 100% de fato são deficientes em ferro

19. Desempenho Cognitivo: O ferro tem um papel de destaque na função cerebral A deficiência de ferro pode afetar o desempenho cognitivo em todas faixas etárias As deficiências de ferro no primeiro ano de vida não podem ser corrigidas com a suplementação posterior As crianças com deficiência de ferro no primeiro ano de vida terão atraso do DNPM. Na fase escolar, terão baixo desempenho , equivalente a perda de 5-10 pontos no QI.

20. Na pratica pediátrica diária se utiliza a definição da OMS, adaptada de Dallman e Siimes: Crianças de 7 meses a 5 anos de idade: < 11g/dl 6 a 9 anos: < 11,5g/dl Adolescentes:meninas < 12g/dl Meninos: < 12,5g/dl

21. . Diagnóstico de anemia ferropriva Anemia microcítica/hipocromica HB <11g/DL VCM <70mc³ CHCM <28mg RDW; red cells distribution Width:variação do volume dos eritrócitos quantitativa da anisocitose >15 Ferro sérico <50ug/dl é circadiana Saturação de transferrina ou siderofilina diminuída <12% Ferritina serica <10ug/dl é também proteína de fase aguda e se eleva na resposta inflamatória Ferro na medula:diminuído ou ausente

22. Função Discriminativa de Green e King: • VCM ² X RDW / (Hb X100) • 65 deficiência de Ferro • <65 talassemia minor Anemia Ferropriva

23. Anemia Ferropriva

24. Anemia ferropriva Sinais clínicos: Difícil reconhecimento Passando desapercebido Palidez Anorexia Apatia Irritabilidade Alteração na curva de crescimento Dores nas pernas Déficit na aprendizagem Pica Geofagismo Baço levemente aumentado

25. Etiopatogenia: 1-Baixo estoque de ferro: PT, BP, sangramentos perinatais 2-Crescimento rápido do organismo infantil 3-Absorção anormal do trato gastro-intestinal, baixa biodisponibilidade: inibição da absorção do ferro integridade da mucosa: Crohn, Doença Celíaca 4- Perdas sangüíneas

26. Quando suspeitar: • Palidez + fatores ou situações de risco para anemia ferropriva + faixa etária suscetível : 6 meses a 3 anos e adolescente do sexo feminino • 1- indivíduos de risco: • PT, BP, PIG em fase de crescimento rápido, • lactentes no 1 semestre alimentados com leite de vaca ou cabra( sem acréscimo de ferro) , • lactentes no 2º e 3º semestre de vida cuja dieta não inclui alimentos ricos em ferro de boa biodisponibilidade (carne), • adolescente com dieta pode em carne

27. 2-situações de risco: Consumo grande de leite de vaca Hemorragias de pequena intensidade Alergia ao leite de vaca ou soja Ancilostomíase 3-tipo do ferro e presença de facilitadores e inibidores FAIXA DE RISCO: 6meses a 3 anos de idade

28. ANCILOSTOMÍASE • A. DUODENALE - 0,3 ml / verme / dia • NECATOR - 0,05 ml / verme / dia • TRICOCEFALÍASE - INFECÇÕES MACIÇAS - ANEMIA GRAVE • GIARDÍASE SINTOMÁTICA - MÁ ABSORÇÃO DE FERRO • ASCARIDÍASE • ESQUISTOSSOMOSE • AMEBÍASE

29. Confirmação laboratorial Hemoglobina Nos valores limítrofes: teste terapêutico: 1semana aumenta reticulocitos e em 1 mês a hemoglobina Confusões diagnostica:infecções agudas e crônicas,talassemia beta-minor,sangue colhido por punção digital

30. Determinantes Proximais: Oferta de ferro na dieta Nível de exposição das crianças a doenças como malária e parasitoses Determinantes Intermediários: Disponibilidade de alimentos Cuidados alimentares e de saúde Saneamento do meio Determinantes Distais: Renda familiar Escolaridade Materna

31. Anemia ferropriva • Prevenção • Educação nutricional • Melhoria da dieta oferecida • Suplementação medicamentosa • Fortificação dos alimentos • Controle das infecções • Incentivo ao aleitamento materno até o 6º Mês • Introdução de alimentos ricos em ferro • Com agentes facilitadores • Evitar agentes inibidores • Dieta diversificada

32. Provável: a contínua ascensão da prevalência da anemia em São Paulo poderia estar refletindo mudanças no padrão da alimentação infantil com dietas pobres em ferro somadas a necessidades crescentes do mineral, em face à contínua tendência secular positiva do crescimento

33. Anemia Ferropriva

34. População assistida pelo Programa nacional de suplementação de ferro

35. Para as crianças foi desenvolvido um xarope de sulfato ferroso com sabor de laranja com concentração de 25 mg de ferro para 5 ml do produto. • Para as gestantes e mulheres no pos-parto e pós-aborto estão disponíveis comprimidos de sulfato ferroso com 60 mg cada e comprimidos de acido fólico com 5mg cada. Produtos utilizados

36. USO DIÁRIO x USO SEMANAL • VITERI et al. (1993) - DOSES SEMANAIS EM SUBSTITUIÇÃO ÀS DOSES DIÁRIAS, PARTINDO DO PRINCÍPIO DE QUE A MUCOSA INTESTINAL BLOQUEIA A ABSORÇÃO DO FERRO MEDICAMENTOSO QUANDO ADMINISTRADO REPETIDAMENTE. BARREIRA DO BLOQUEIO EPIELIAL, CUJAS CÉLULAS SE RENOVAM A CADA 80 H • VANTAGENS • TRATAMENTO SIMPLIFICADO • REDUZ EFEITO COLATERAL E CUSTOS • TRABALHOS EVIDENCIAM RESPOSTA SEMELHANTE NOS DOIS ESQUEMAS RESPOSTA SEMELHANTE

37. Anemia ferropriva A suplementação medicamentosa é eficaz e tem bom controle da anemia Mas tem entraves como o vinculo mãe/criança Se não interage adequadamente não percebe a gravidade dessa doença Fortificação dos alimentos tem vantagem e não necessita a adesão das mães, tem de ser de fácil acesso e barato e não intervir no paladar e aspecto e obedecer os costumes de cada região

38. Anemia Ferropriva • Recomendação • Educação alimentar • Melhoria do saneamento básico • Assistência médica/controle das verminoses • Criação de programas de suplementação de ferro em doses • Profiláticas em grupos de risco sob supervisão • Fortificação dos alimentos • Fórmulas lácteas com ferro • (9mg/ferro para 65 mg de Vitamina C por 100 mg de pó)

39. Tratamento Corrigir o nível da HB e repor estoques Dieta Verminose Medicamento 3-5 mg/kg/dia vo (Max. de 200mg ) Sulfato ferroso tem 20% de ferro elementar(5ml=50mg de ferro) Glutamato ferroso a 12% polimaltosado a 30% Medicamento padrão:sulfato ferroso e uso de vit C (3 para 1) Não administrar junto com polivitaminicos do tipo (cálcio/Zinco)

40. Anemia ferropriva Efeitos colaterais Náuseas Vômitos Dor epigástrica Constipação intestinal Fezes escuras Manchas escuras nos dentes Mancha a roupa Sabor ruim Melhor absorção 1 hora antes das refeições

41. Controle do tratamento COR DAS FEZES RETICULOCITOS APÓS 5º e 10 dias de tratamento APÓS 1 MÊS DOSAGEM DE HB (AUMENTAR 1 G%) 14% na 1º semana, 7% após 3º semana e 2% após 4meses. A partir do 4 dia incremento de 0,1g/dl Com melhora continuar o tratamento por mais 2 a 4meses Sem melhora: Dosagem inadequada Falha na administração Excluir sangue oculto Infecção Talassemia minor, giárdia

42. Intoxicação aguda: – Principalmente em crianças. – 1-2g de ferro podem causar a morte. – Sintomas a partir de 30min ou mais, como dor abdominal, diarréia ou vômitos de conteúdo acastanhado ou sanguinolento, com pílulas. Em casos piores apresenta palidez, cianose, cansaço, sonolência, hiperventilação e colapso cardiovascular. – Provocar vômito, usar sais precipitantes, ou usar deferoxamina.

43. Por quê acabar com a anemia ferropriva? “Porque a deficiência de ferro suga a vida e a vitalidade das crianças. E nós sabemos como e o quê devemos fazer” WHO, 2005