LE SEVRAGE

1. LE SEVRAGE Dr DI PATRIZIO Paolo Médecin généraliste Addictologue Praticien Consultant à UFATT Maître de Conférences Associé, Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine de Nancy le 19 novembre 2009

2. Dr Di Patrizio

3. INTRODUCTION • La prise en charge de la dépendance à une substance psycho-active en médecine générale, en psychiatrie, en centre de traitement spécialisé • Un partenariat multidisciplinaire médico-psycho-socio-éducative • Un problème de santé publique • Une prise en charge complexe, évolutive Dr Di Patrizio

4. Introduction • Les demandes de sevrage concernent maintenant non seulement les substances psychoactives initiales à l’origine de l’addiction mais aussi les traitements de substitution • Lors du sevrage, la prise en compte différenciée des situations complexes, des poly-addictions, des comorbidités doivent faire poser la question d ’un sevrage total, partiel ou d ’une substitution Dr Di Patrizio

5. Les modalités de prise en charge sont multiples. Le sevrage est une des possibilités • Le sevrage n ’est pas uniquement une réponse à des symptômes de manque. La dépendance psychique est l ’élément majeur de la prise en charge • Il n ’existe pas de recette toute faite du sevrage. Des évaluations seraient nécessaires pour différents protocoles Dr Di Patrizio

6. Définition du sevrage • Le sevrage est l'action d'arrêter une substance ou un comportement ayant entraîné une dépendance. Cet arrêt conduit à une modification comportementale inadaptée avec des répercussions physiologiques et psychologiques que l'on appelle syndrome de sevrage qui se caractérise par un certain nombre de symptômes neurologiques centraux et périphériques, neuropsychiques, neurovégétatifs et métaboliques. • Cet arrêt peut se traduire par un « phénomène de rebond » (augmentation des symptômes déjà présents avant la dépendance). De plus, les symptômes observés pendant le syndrome de sevrage sont souvent opposés à ceux observés en cas d'intoxication avec la substance. L'intensité du syndrome de sevrage est généralement lié à la durée et au degré d'addiction. Dr Di Patrizio

7. OPPOSITION OU COMPLEMENTARITE DES SUBSTITUTIONS ET DES SEVRAGES ? L’opposition ou l’éventuelle complémentarité entre sevrage et substitution donne lieu à des débats passionnés qui privilégient à l’extrême soit une démarche de soin où le sevrage en vue d’une abstinence totale serait l’unique objectif, soit une démarche dans laquelle la substitution serait la seule réponse possible sans projet de réduction de la dépendance. 3ème Conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie (23 et 24 Avril 1998) Dr Di Patrizio

8. Le sevrage • Mythe? • Réalité? • Finalité? Dr Di Patrizio

9. Pourquoi un mythe • Est-ce bien là, la demande du toxicomane? • Quel est le sens de cette demande? • Le désir du toxicomane, du thérapeute, de la famille? • Le sens donné par chacun à cette démarche? Dr Di Patrizio

10. Mythe • Quelquefois le sevrage pourrait ressembler au mythe de Sysiphe (rechute, etc … ) • « Docteur, j ’en ai marre, je veux arrêter!!! » • Arrêter quoi ( le produit, la galère, les conflits, les problèmes judiciaires, les soucis professionnels), recherche de la lune de miel et des effets positifs Dr Di Patrizio

11. Quelle réalité ? • Les symptômes physiques du manque décrits plus loin dans cette présentation • Une aide nécessaire sur le plan physique, psychologique, sociale etc • Etablir une liste exhaustive des SPA de dépendance Dr Di Patrizio

12. La finalité • Pour le toxicomane? Sens, désir et illusion • Pour la famille? • Pour la société? • Pour les soignants? Dr Di Patrizio

13. Est-ce passer de Dr Di Patrizio

14. A Dr Di Patrizio

15. Sans en arriver à Dr Di Patrizio

16. Préambule au sevrage • Apprendre à se connaître ( soignant-soigné): créer du lien, établir une relation thérapeutique de confiance • Histoire de vie de la PERSONNE • Histoire de son addiction et la connaissance des produits pris • Antécédents médicaux, sociaux, familiaux etc … • Bilan sanitaire complet et progressif Dr Di Patrizio

17. Préparation du sevrage • Le sevrage s ’inscrit dans une démarche de long terme • Répondre par l ’immédiateté à la réalisation effective du sevrage est voué à l ’échec car on se situe là dans le registre de fonctionnement de « l’addict » (« tout tout de suite ») • Cette période préliminaire est une phase essentielle où on va donner SENS à cette démarche et faire perdre l ’illusion que toutes les difficultés seraient dues ou liées au produit • La prise en charge passe par la pluridisciplinarité et la complémentarité des intervenants Dr Di Patrizio

18. Le projet de soin • Il répond à une double exigence: • demande immédiate de soulagement à laquelle on se doit d ’amener une réponse au risque de créer une rupture de lien • mise en place des conditions de prise en charge au long terme • Il passe par une phase de négociation aboutissant à la rencontre des consentements soignant-soigné avec l ’élaboration d ’un contrat bipartite d ’adhésion ( clauses du contrat claires ) • Il souligne l ’importance de la place de la psychothérapie. Dr Di Patrizio

19. Critères maximalistes de réussite du sevrage • Cessation de l ’intoxication • L ’intégration sociale • La diminution de la mortalité et de la morbidité liée à la toxicomanie («  on ne meurt pas de sevrage d’héroïne») • La diminution de la criminalité liée à la toxicomanie Dr Di Patrizio

20. Dr Di Patrizio

21. Modalités et conditions pratiques du sevrage • Il va dépendre des SPA de dépendance ( 3/4 des usages d ’héroïne prennent BZD et alcool ) • Il peut être envisagé en ambulatoire ou en hospitalisation • Il nécessite de connaître les symptômes de manque: aux opiacés ( héroïne, buprénorphine, Méthadone), aux stimulants ( cocaîne, amphétamines), aux benzodiazépines. Dr Di Patrizio

22. Recommandations 2007 de la commission d’audition de HAS La commission d’audition recommande : • de privilégier chaque fois que cela est possible le sevrage conjoint, simultané ou successif rapproché, des différentes substances psychoactives consommées en association ; • de ne jamais refuser a priori la prise en charge de l’usage problématique d’une seule substance psychoactive si, malgré les effort d’information, la personne le demande. Dr Di Patrizio

23. Syndrome de manque • Opiacés • Psychostimulants • Benzodiazépines • Alcool • Etc ... Dr Di Patrizio

24. Syndrome de manque aux opiacés1 Il associe diversement les symptômes suivants : agitation, lombalgies, hyperalgie, larmoiement, rhinorrhée, hypersudation, accélération du transit intestinal, avec diarrhée et parfois vomissements. L ’examen peut mettre en évidence une tachycardie,une hypotension et une mydriase bilatérale de valeur sémiologique importante. Aux signes physiques, s ’ajoutent des symptômes psychiques : anxiété, irritabilité, recherche compulsive de produits, troubles du sommeil, dépression. Dr Di Patrizio

25. Syndrome de manque aux opiacés2 • Le délai d ’apparition est variable et fonction de la demi-vie d ’élimination de la substance consommée : • pour l ’héroïne dont l’élimination est rapide, les symptômes apparaissent en général après 6 à 12 heures, s ’accentuent progressivement jusqu’au troisième jour, et régressent habituellement en moins de 8 jours ; • pour les produits de substitution dont l’élimination est longue (méthadone ou la buprénorphine), les symptômes sont souvent décalés dans le temps et persistent de manière plus prolongée. Il s’agit alors notamment de manifestations psychiques (anxiété, insomnie, aboulie, asthénie) qui pourraient contribuer à une reprise ultérieure de la consommation de drogue. Dr Di Patrizio

26. Syndrome de manque des stimulants (cocaïne, amphétamines) Il se manifeste essentiellement par la dysphorie, l’asthénie, l’anhédonie, la dysomnie, et peut même constituer un véritable syndrome dépressif. Souvent, ces manifestations passent inaperçues : le sujet est fatigué pendant quelques jours et « récupère » par le simple repos. Rarement, il s ’agit d ’un état dépressif grave avec idées suicidaires nécessitant l ’hospitalisation. Les symptômes apparaissent quelques jours après l ’arrêt des stimulants et peuvent persister pendant une à dix semaines. Dr Di Patrizio

27. Le syndrome de sevrage des BZD • La dépendance aux benzodiazépines apparaît le plus souvent après des traitements poursuivis plus de trois mois. Le syndrome de manque survient après un délai de 1 à 10 jours, et son intensité serait inversement proportionnelle à la demi-vie de la benzodiazépine concernée. Le tableau réalisé associe diversement anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, douleurs diffuses, troubles sensoriels, troubles digestifs, hypotension orthostatique, et, dans les formes les plus graves, délire, hallucinations et crises comitiales. Dr Di Patrizio

28. Méthodes de sevrage • L ’environnement • Ambulatoire • En milieu hospitalier • Les médicaments • Le traitement spécifique pour la dépendance aux opiacés ( Catapressan, Estulic) • Le traitement symptomatique pour la dépendance aux opiacés ( antalgiques, antispasmodiques, hypnotiques, anxiolytiques ou neuroleptiques ) Dr Di Patrizio

29. Traitement dit spécifique ( 1 ) • Il tente de s ’opposer à l ’hyperfonctionnement adrénergique, considéré comme responsable des symptômes. • Le produit le plus utilisé est la clonidine (Catapressan°), antihypertenseur adrénergique. • La clonidine a un effet sur l ’agitation, l ’instabilité, le larmoiement, la rhinorrhée et la transpiration. Dr Di Patrizio

30. Traitement dit spécifique ( 2 ) • L ’administration est uniquement orale, en prises espacées de deux à trois voire quatre heures et en augmentant progressivement la dose. • La surveillance de la tension artérielle doit être systématique et le traitement interrompu transitoirement lorsque la tension systolique est inférieure à 100 mm Hg. • Cette thérapeutique est utilisée particulièrement au début de la prise en charge hospitalière lorsque les patients sont alités. Dr Di Patrizio

31. Traitement dit spécifique ( 3 ) • La guanfacine (Estulic°), dérivé d ’action prolongée de la clonidine serait de maniement plus aisé, permettant une administration répartie en trois prises journalières et imposant moins souvent l ’alitement. • Dans les 2 cas, la posologie est réduite progressivement à partir du 4ème ou 5ème jour jusqu ’à l ’arrêt au bout d’environ 8 jours Dr Di Patrizio

32. Traitements symptomatiques (1) • Ils sont destinés à atténuer et si possible faire disparaître les manifestations du manque. • On utilise: • antalgiques, • antispasmodiques, • antinauséeux, • antidiarrhéiques, • Sédatifs • hypnotiques. • Les produits sédatifs sont le plus souvent indispensables, surtout dans les premiers jours. Les benzodiazépines sont utilisées dans certains protocoles pour leur effet anxiolytique. Dr Di Patrizio

33. Traitements symptomatiques (an2) • Ces substances s ’accompagnant d ’un risque propre d ’induction d ’une pharmacodépendance, il paraît souhaitable de limiter leur utilisation et d ’éviter leur emploi chaque fois que cela est possible. • Il existe un consensus fort contre-indiquant certains produits fréquemment recherchés pour leur effet toxicomanogène : chlorazépate disodique (Tranxène° 20 mg). • Une alternative peut être l ’utilisation d ’un neuroleptique sédatif tel que l ’alimémazine (Théralène°) ou la cyamémazine (Tercian°). Dr Di Patrizio

34. Méthodes de sevrage( suite 1) • Sevrage progressif des benzodiazépines • Sevrage de l ’alcool (benzodiazépines à 1/2 vie longue) • Sevrage de la cocaïne et des amphétamines (aucun traitement pharmacologique n ’a fait preuve de son efficacité) Dr Di Patrizio

35. Méthodes de sevrage( suite 2) Sevrage et dépression: les études actuelles soulignent la sous-évaluation de la symptomatologie dépressive lors des sevrages. Cet aspect justifie une attention particulière et un traitement adapté. Dr Di Patrizio

36. Méthodes de sevrage( suite 3) • Approche relationnelle • Rappel de l ’importance de la prise en charge psychothérapique • Nécessité d ’empathie du thérapeute en évitant les écueils (séduction, rejet tant du soignant que du soigné) Dr Di Patrizio

37. Situations particulières • Grossesse • plutôt s’orienter vers substitution que sevrage ( car risque de mortalité in utéro et rechute fréquente pendant grossesse) • Incarcération ( UCSA, nécessité d ’un accompagnement médical) • Mineurs ( problème du consentement) Dr Di Patrizio

38. Soins après sevrage et le suivi • Suivi psychothérapique • Suivi médical spécifique et de la comorbidité (hépatite C, HIV etc..) • Suivi social (CMU, MDPH, ANPE, ASSEDIC) • Suivi éducatif (gestion de l ’argent, problèmes de la vie quotidienne etc.) Dr Di Patrizio

39. Rappel important à faire au patient • La rechute est possible et fait parti de la pathologie addictive • Un des risques majeurs après un sevrage est l’OD. Dr Di Patrizio

40. Conclusion • Dans cet exposé, j’ai essayé avant tout de vous faire part d ’une expérience professionnelle et d’une analyse de pratiques. • En matière de dépendance, il est difficile de définir des démarches épidémiologiques, statistiques, expérimentales et d ’évaluation rigoureuses Dr Di Patrizio

41. MERCI POUR VOTRE ECOUTE ET VOTRE ATTENTION Dr Di Patrizio