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Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique

Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique. DESC de réanimation médicale Module respiratoire. FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008. Contexte. Technique ancienne ( > 3 000 ans Égypte) Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicale Sheldon 1957 : trachéotomie percutanée

sebastian
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Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique

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Presentation Transcript

  1. Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique DESC de réanimation médicale Module respiratoire FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008

  2. Contexte • Technique ancienne ( > 3 000 ans Égypte) • Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicale • Sheldon 1957 : trachéotomie percutanée • Technique largement utilisée en réanimation ( 7 - 20 %) • Rôle dans le sevrage ? • Controversé +++ • Qui trachéotomiser ? • Quand trachéotomiser ? Précoce/tardive ? • Quel type de trachéotomie ?

  3. XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence 2001 Crit Care Med 2007, Trachéotomie et sevrage : vaste zone d’étude…

  4. Bénéfices théoriques de la trachéotomie

  5.  Espace mort Paramètres respiratoires avant / après trachéotomie : Pas de différence ( VD/ VT, FR, VE, GDS)  MK autre que l’amélioration de la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux Mohr et al. J Trauma 2001 Davis et al. Arch Surg 1999 Mais

  6. Résistance des VA et WOB  R VA TT vs ETT   WOB • Etudes cliniques : résultats controversés • Pas de différence significative J/L non J/min Davis Respir Care, 1994 ( 20 patients) • Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999 NS 20 patients • Différence significative : Diehl (8 patients) ETT7 TT7 Etude expérimentale

  7. Effets bénéfiques •  sédation, Confort patient • Sécrétions • - obstruction de sonde •  Traumatisme oropharyngé • PNP ? • Plus sure que IOT ? (- ex-IOT) • Communication • Réalimentation plus précoce • Sortie USI • Management médecin Effets bénéfiques potentiels   durée VM ?   Hospitalisation en réanimation ?

  8. Qui trachéotomiser ?

  9. Qui trachéotomiser ? La communauté médicale s'accorde pour dire qu'elle ne se justifie que chez les malades avec une probabilité élevée de VM prolongée Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation Trachéotomie si VM prévue > 21 j American College of Chest physicians

  10. Qui trachéotomiser ? Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

  11. Qui trachéotomiser ? Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

  12. Qui trachéotomiser ?

  13. Qui trachéotomiser ? • Combes et al. srlf 2005. Critères prédictifs négatifs • 1 510 patients ventilés, facteurs associés à une VM prolongée (>14 j), 1995-2001 • Score selon critères à l’admission : • Age 60-85 ans : 2pts • IGS II 30-90 : 9 pts • Chirurgie <4 j : 8 pts • I. rénale aiguë : 4 pts • SDRA : 7 pts • PNP à l’admission : 6 pts • Transfert en réa depuis service : 6 pts • Score > 16 à l’admission : VPN 88 %, VPP 37 % • Si < 16 : pas de trachéo. précoce • Si > 16 : ?

  14. Qui trachéotomiser ? Etude prospective, monocentrique Durée de sevrage après trachéotomie

  15. Qui trachéotomiser ? Temps de sevrage (Protection VA)

  16. Etudes cliniques sevrage de la VM et trachéotomie

  17. Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997 Objectifs : Trachéotomie précoce (3-5 j) ou tardive (10-14j) Durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires Patients : VM prévue > 7 j TC sévère, modéré, trauma non TC, non trauma.

  18. Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997 Résultats : Pas de différence significative trachéotomie précoce ou tardive / IOT prolongée MAIS nombreux biais et limites : Etude difficile à mener ( réticence médicale à trachéotomiser précocément; collecte des données) Rerandomisation tardive possible 1/5 de la population trachéotomie précoce ! Population : trauma +++ Type de trachéotomie variable

  19. Rumbak Crit Care Med 2004 Objectifs : Trachéotomie précoce (48h) ou tardive (14-16j) vs IOT ETT prolongée durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires Patients (120): VM prévue > 14-16 j Réanimation médicale

  20. Rumbak Crit Care Med 2004 • Mortalité – 50 % !!! • PNP – 80 % !!! • Durée VM / Séjour en réa – 10 j !!!

  21. p Peu d’études fiables sur le plan méthodologique. 4 études randomisées depuis 1997 Grande diversité (définition, population) Biais +++

  22. Mortalité Pas de modification significative de la mortalité

  23. Pneumopathies Pas de différence significative

  24. Durée de la ventilation mécanique TT précoce : diminution durée VM

  25. Durée séjour en réanimation TT précoce : diminution durée séjour en réanimation

  26. Biais, limites, difficultés • Refus de certaines équipes • Peu d’essais cliniques randomisés • Aveugle ? … • Difficutés à prédire la VM prolongée +++ • Définitions : précoce (< 2 jours vs 7 j) ? Tardive (<7-14 j) ? • Quel type de population ? • Quel type de trachéotomie

  27. Biais, limites, difficultés • Protocole de sevrage variable • Critères de succès et d’échec de sevrage • Appréciation du médecin +++ PEC différente ETT vs TT • Expérience, entrainement • Sortie USI Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

  28. Trachéotomie chirurgicale vs percutanée

  29. m Ciaglia 1985 Fibroscope

  30. PCT vs chirurgicale Nombreuses études, résultats contradictoires Biais ++

  31. PCT vs ST : 2 méta-analyses Dulguerov et al. ( Crit Care Med 1999) 38 + 27 études observationnelles et prospectives; PCT :  complications péri-opératoires,  décès,  ACR Freeman et al. (Chest 2000) 5 études prospectives  PCT :  complications (saignement, infection) Mais, grande hétérogénéité des études, Peu d’études prospectives Nombreux biais : entraînement, population, fibroscopie après trachéotomie, conditions de réalisation (cou…)

  32. Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy :a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Antonelli et al. Crit Care Med, 2005 PCT : + rapide, - complications à type de saignement, infections (bactériémies), Effets à long terme NS PCT vs ST

  33. PCT vs ST PCT +++ Durée, facilité Entraînement, compétence Contrôle du fibroscope ST BO, MAR, ORL ++ si conditions locales - - cou court, extension… - obèse - ATCD trachéo - veines… - coag. ? Plutôt en faveur de la trachéotomie percutanée (70 %) SAUF si mauvaises conditions locales

  34. Complications

  35. Complications • Inflammation +++ • Saignement ++ • Déplacement, obstruction ++ • Fuite d’air, Pneumothorax, pneumomédiastin • Emphysème sous-cutané • ACR • Déplacement, obstruction • Sténose trachéale, Granulome, Trachéomalacie • Fistule trachéo-oesophagienne

  36. Que retenir ?

  37. Que retenir ? • Etudes controversées +++ • Place de la trachéotomie dans le sevrage de la VM ? • Expérience de l’équipe • Evaluation des patients à R de sevrage difficile ( neuro ? ACR ?) • Diminution durée VM ? Complications ? • En faveur PCT

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