EVALUACION CLINICA Y CONDUCTA TERAPEUTICA

1. EVALUACION CLINICA Y CONDUCTA TERAPEUTICA

4. MECANISMOS DE BOCIO DIFUSO O MULTINODULAR TSH o Ac estimulador del receptor de TSH Carencia de yodo: estimula directamente la proliferaci�n del tejido, a�n sin hipotiroidismo ni elevaci�n de TSH IGF-1 y otros factores de crecimiento: EGF, PDGF, TGF, FGF y otras citokinas Boci�genos: est�mulo directo del crecimiento tiroideo (ej: pi�ones de la araucaria).

5. CUELLO PROCONSULAR

6. NODULO TIROIDEOVISIBLE

7. ANCIANO CON HIPOTIROIDISMO

8. TRATAMIENTO BOCIO DIFUSO - Seg�n la etiolog�a - T4 de reemplazo si hay hipotiroidismo - Basedow-Graves tiene tratamiento propio - T4 para �reposo tiroideo� en sujetos eutiroideos con bocio autoinmune, idiop�tico y juvenil

9. Funcionalidad de los BociosMultinodulares Generalmente eutiroideos Pueden ser hipo o hipertiroideos (BMN t�xico) Centellograma: captaci�n irregular con n�dulos o zonas hipercaptantes. A mayor tama�o del bocio y tiempo de evoluci�n mayor riesgo de tirotoxicosis.

11. - EUTIROIDEO o HIPOTIROIDEO: Observaci�n Hormona tiroidea ( !! Ancianos!! ) Cirug�a cuando hay compresi�n - HIPERTIROIDEO O T�XICO Yodo radioactivo (I131) Cirug�a TRATAMIENTO DEL BOCIOMULTINODULAR

12. N�DULOS TIROIDEOS

13. PREVALENCIA PALPACION: 5-7 % ECOGRAFIA: 30% AUTOPSIAS: 60 % In the United States, 4 to 7 percent of the adult population have a palpable thyroid nodule.1 However, only 1 of 20 clinically identified nodules is malignant. This corresponds to approximately 2 to 4 per 100,000 people per year, constituting only 1 percent of all cancers and 0.5 percent of all cancer deaths.2 Nodules are more common in women and increase in frequency with age and with decreasing iodine intake. The prevalence is much greater with the inclusion of nodules that are detected by ultrasonography or at autopsy. By the latter assessment, approximately 50 percent of 60-year-old persons have thyroid nodules.3 In the United States, 4 to 7 percent of the adult population have a palpable thyroid nodule.1 However, only 1 of 20 clinically identified nodules is malignant. This corresponds to approximately 2 to 4 per 100,000 people per year, constituting only 1 percent of all cancers and 0.5 percent of all cancer deaths.2 Nodules are more common in women and increase in frequency with age and with decreasing iodine intake. The prevalence is much greater with the inclusion of nodules that are detected by ultrasonography or at autopsy. By the latter assessment, approximately 50 percent of 60-year-old persons have thyroid nodules.3

14. BOCIO NODULAR Quistes tiroideos: simples y complejos N�dulos coloideos: fol�culos de diferentes tama�os con abundante coloide proliferaci�n celular mono o policlonal pueden estar dentro del contexto de un BMN la mayor�a son hipofuncionantes aunque algunos pueden ser hiperfuncionantes. Adenomas foliculares:origen monoclonal generalmente �nicos Carcinomas

16. HISTORIA Generalmente asintom�ticos Evaluar s�ntomas cl�nicos de hiper o hipotiroidismo Evaluar molestias locales (voz, degluci�n, tos) Determinar factores riesgo para c�ncer TODO EL ESTUDIO ESTA DESTINADO A DESCARTAR NEOPLASIA MALIGNA . LAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO DEPENDEN DE ESTO Y DE LOS SINTOMAS LOCALES.

17. Elementos cl�nicos Sexo masculino Edad menor de 20 o mayor de 60 a�os Crecimiento r�pido Antecedente de irradiaci�n cervical Historia familiar de c�ncer de tiroides Semiolog�a Crecimiento bajo terapia supresora de TSH (tratamiento o enfermedad de Graves)

18. Inspecci�n - Palpaci�n

19. LABORATORIO TSH: descartar hipotiroidismo �incidental� Si existe, tratarlo y reevaluar AAT:los pacientes con tiroiditis cr�nica presentan similar incidencia de c�ncer tiro�deo que la poblaci�n general Diferenciar n�dulo y l�bulo en tiroiditis cr�nica Calcitonina: si hay familiares con carcinoma medular

21. ECOGRAFIACRITERIOS �SOSPECHOSOS� hipoecogenicidad microcalcificaciones bordes irregulares halo perif�rico grueso o irregular ausencia de halo adenopat�as alto flujo intranodular al doppler.

22. CENTELLOGRAFIA

23. NODULO CALIENTE

24. Biopsia por punci�n

25. CT:PREVALENCIA Rol de Punci�n biopsia T�cnica operadores dependientes Experiencia operador y pat�logo Datos:5 a 35% muestra insuficiente

26. PUNCIONES TIROIDEAS N= 510

27. - EUTIROIDEO o HIPOTIROIDEO: - Observaci�n - Supresi�n con T4 ( 25% responde; no usar en ancianos, y postmenopausia) -Cirug�a: si hay compresi�n - HIPERTIROIDEO O ADENOMA T�XICO -Yodo radioactivo ( I131 ) -Cirug�a en n�dulo > 3 cm de di�metro TRATAMIENTO DEL BOCIO UNINODULAR BENIGNO

28. SEGUIMIENTO Tratamiento con L-T4 Reducci�n del volumen nodular en 17% de los casos inhibici�n del crecimiento nodular en 10% adicional. Zelmanovitz F. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3881-3885. TRATAR: Pacientes j�venes Llevar TSH a 0.5 -1.0 mUI/ml Sin efecto en 1 a�o, suspender NO TRATAR: Pacientes mayores Mujeres postmenop�usicas Contraindicaci�n m�dica

29. SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO ECOGR�FICO Pacientes de alto riesgo: 6 meses Pacientes de bajo riesgo: 6-12 meses Si no crece, 2� control a los 12 meses Cambios ecogr�ficos significativos: >20% (y >2 mm)

30. CANCER TIROIDEO ESTUDIO Y SEGUIMIENTO

31. C�ncer tiroideo Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma anapl�stico Carcinoma medular Linfoma primario del tiroides Met�stasis (mama, ri�on)

32. C�ncer Tiroideo Carcinoma Papilar 60-70% Uni o Multifocal Met�stasis linf�ticas Sobrevida: 80% a 10 a�os Carcinoma Folicular 15-20 % Met�stasis hemat�genas Sobrevida: 70% a 10 a�os

33. C�ncer Tiroideo Carcinoma anapl�stico Indiferenciado Crecimiento r�pido, invasor Frecuentemente irresecable Sobrevida: 6m, 7% a 5 a�os

34. Carcinoma medular del tiroides C�lulas C o Parafolicular : Calcitonina 20% autos�mico dominante (m�s agresivos, precoces, bilaterales) Ca medular familiar NEM 2 Met�stasis locales y a distancia Sobrevida Tx No Mo 90% Tx N1 Mo 70% Tx No M1 20%

35. TRATAMIENTO y SEGUIMIENTO Cirug�a: tiroidectom�a total I131 en papilares y foliculares Supresi�n de TSH SEGUIMIENTO TSH, T4L Tiroglobulina Eco cervical, Rx Torax Exploraci�n sistemica

36. MICROCARCINOMA TIROIDEO NUEVOS CONCEPTOS EN LA EVALUACION

37. CT:PREVALENCIA MICROCANCER DE TIROIDES (MCT): carcinoma tiroideo que mide 1 cm o menos de eje mayor (OMS) Se consideraba como un hallazgo incidental en tiroidectom�as realizadas por otra enfermedad o en autopsias, prevalencia entre 5,6% y 55,6%. Actual cambio: INCIDENTAL HALLAZGO ECOGRAFICO

39. CT:PREVALENCIA Rol de ecograf�a tiroidea Transductores de alta frecuencia (10 mHz) Permite resoluci�n de 2 mm Estudio reciente en 100 voluntarios sanos: 67% n�dulos tiroideos Malignidad entre 0.2 a 16% de incidentales

40. CT Prevalencia:

41. CT: Prevalencia Estad�sticas USA: Aumento de 4.2 por 100,000 en 1990 a 7 por 100.000 en 2000 Mujeres de 6 a 10.1 Hombres de 2.2 a 3.8 por 100.000 A�o 2005: 25690 casos nuevos 1460 personas morir�n por esta neoplasia

50. CT: AGRESIVIDAD

51. CT: AGRESIVIDAD- Factores pron�sticos

52. CT: AGRESIVIDAD

53. MUCHAS GRACIAS LUCES POR FAVOR