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Antibiothérapie

Université de Rouen. Antibiothérapie. Nouveaux antibiotiques. Variation in antibiotic use in the European Union. Cars O. et al Lancet 2001;357:1851-2. Les antibiotiques, c’est pas automatique ! www.ameli.fr. Journées Charles Nicolle – Rouen, les 11-13.10.2004.

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Presentation Transcript

  1. Université de Rouen Antibiothérapie F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  2. F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  3. Nouveaux antibiotiques F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  4. Variation in antibiotic use in the European Union Cars O. et al Lancet 2001;357:1851-2 F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  5. Les antibiotiques, c’est pas automatique ! www.ameli.fr Journées Charles Nicolle – Rouen, les 11-13.10.2004 F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  6. Plan national antibiotiques en ville baisse cumulée de 17 % des prescriptions sur 2002-2006 www.ameli.fr F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  7. 2001-2004 : diminution significative de l’antibiorésistance chez les souches invasives de pneumocoque en France E. VARON, L. GUTMAN CNR pneumocoque ICAAC 2006 C2-426 F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  8. CHU de Rouen : top 10 des antibiotiques en 2006 Volume (DDJ/1000 J) 1 amox-clav 147 2 amoxicilline 115 3 ofloxacine 21 4 ciprofloxacine 17 5 cloxacilline 16 ceftriaxone 16 métronidazole 16 8 céfotaxime 13 9 pristinamycine 11 vancomycine 11 Coût (€) 1 ceftazidime 336 179 2 pipéra-tazo 327 170 3 teicoplanine 202 543 4 amox-clav 192 853 5 imipénem-cilastatine 157 278 6 linézolide 114 260 7 ciprofloxacine 108 086 8 vancomycine 67 282 9 méropénem 57 829 10 ofloxacine 54 353 F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  9. Politique restrictive vs incitative ? F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  10. Politique antibiotique au CHU de Rouen • Molécules agréées nombreuses • Ordonnances nominatives peu nombreuses • Prescripteurs nombreux • Avis référent sur demande • = politique « incitative » F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  11. Référentiels • Ouvrages • E. Pilly 2006 • Guides de poche • POPI 2007 • fiches spécifiques CHU de Rouen : • - molécules agrées (avec coût) • - relevé de sensibilité n-1 (2007) • - formule de Cockroft et Gault • Web • Intranet CLIN avec POPI (2003 !) • www.infectiologie.com F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  12. Messages généraux • Messages par classe antibiotique F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  13. Tout faire pour documenter l’infection Suspicion d’infection bactérienne Antibiothérapie probabiliste Antibiothérapie documentée Examens à visée bactériologique Juger de l’urgence du traitement Résultats • Hémoculture avant l’antibiothérapie • Prélèvements locaux de qualité • sérologie /milieux spéciaux / PCR…  Concertation : - Cliniciens du service - Microbiologistes - +/- infectiologues F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  14. Changer une équipe qui gagne(en apparence) ! • Infection nosocomiale présumée à staphylocoque • Prélèvements +++ • En probabiliste : vanco  associé • Résultats • 40 % méti-R 60 % méti-S • vanco  associé péni M (ou C1G)  associé • plus efficace • non néphrotoxique • moins coûteux • plus « écologique » F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  15. Choix IV (IM) ou PO : selon la biodisponibilité et non selon la gravité ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  16. Antibiotiques non absorbés par voie orale • glycopeptides : vancomycine solution buvable • aminoglycosides : néomycine (NEOMYCINE®) paromomycine (HUMATIN®) • polypeptidiques : colistine (COLIMYCINE®) • Infections systémique = traitement parentéral (IV/IM) • Rares indications par voie orale • vancomycine solution buvable :  traitement de 2ème intention des colites pseudo-membraneuses • à Clostridium difficile • néomycine / colistine : • décontamination digestive F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  17. Antibiotiques à biodisponibilité médiocre • ß-lactamines • fosfomycine C3G orales  C3G parentérales  pas de place dans le traitement des infections sévères  attention aux indications de relais F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  18. Antibiotiques à bonne biodisponibilité • fluoro-quinolones • macrolides et apparentés (lincosamides, synergistines) • sulfamides et dérivés • rifampicine • acide fucidique • imidazolés  voie orale rapide sauf situation particulière : • troubles digestifs • malabsorption • infection non contrôlée • compliance incertaine • certains sites (SNC…) F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  19. Adapter aux fonctions rénales et hépatiques • Cytolyse hépatique ? • Attention ! - rifampicine + + + • - antituberculeux + + + • - autres antibiotiques + • Clairance de la créatinine ? • Intérêt des abaques + + + • Attention ! - vancomycine + + + • - aminoglycosides + + + • - autres antibiotiques + + • - autres médicaments ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  20. Formule de Cockroft et Gault F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  21. Limiter la durée • Antibiothérapie courte = • - moindre pression de sélection • - moindre coût • - moindre iatrogénie • S’en tenir à la durée nécessaire mais suffisante • - cf recommandations récentes • - tendance à la baisse ! • Réévaluer • - la durée de l’antibiothérapie parentérale • - la durée totale • Préciser la durée retenue • - dans le dossier médical • - en cas de transfert F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  22. Messages généraux • Messages par classe antibiotique F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  23. Carbapénèmes • Molécules • imipénème (+ cilastatine) : TIENAM® 2-3 g/j : 48-72 €/j • méropénème : MERONEM® 3 g/j : 102 €/j • ertapénème : INVANZ ® 1 g/j : 45 €j F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  24. Imipénème (TIENAM®) • Spectre très large = aéro et anaérobie sauf : • - SAMR + SCNMR • - Aeromonas, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia • - Corynebacterium jeikeium • - bactéries intra-cellulaires • Maintes indications cliniques validées : • - «  l’exclusion des méningites » (AAM) • neurotoxicité de cilastatine • Mais émergence croissante de résistances acquises •  traitement de recours à ne pas galvauder ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  25. Méropénème (MERONEM®) • Spectre très proche d’imipénème : • petit moins versus Gram + & anaérobies • petit mieux versus Gram - • Maintes indications cliniques validées : • «infections respiratoires basses • infections abdominales • neutropénies fébriles • [USA : méningites] • Coût encore plus élevé : • (3 g = 102 €/j vs 2-3 g = 48-72 €/j) • Usage confidentiel sur avis d’expert : • mucoviscidose + + + • rares autres BMR avec méropénème > imipénème • méningites nosocomiales (pas de neurotoxicité spécifique) F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  26. Ertapénème (INVANZ®) • Spectre bien plus étroit qu’imipénème avec inactivité versus : • entérocoques, y compris E. faecalis • Acinetobacter sp • Pseudomonas aeruginosa • Indications cliniques validées seulement pour : • pneumopathie communautaires (!) • infections gynécologiques (!) • infections intra-abdominales • 1 g IV 1 fois par jour • Coût molécule élevé versus comparateurs : • 45 €/j vs 6 € pour céfotaxime 1 g x 3 + métromidazole 0.5 g x 3 • Usage confidentiel sur avis d’expert F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  27. F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  28. Fluoro-quinolones • Avantages • spectre large, y compris : • lèpre • mycobactériose atypique (SIDA) • BK (multirésistant) • charbon, peste, … (BIOTOX) • biodisponibilité élevée (cipro : seul anti-pyo PO) • diffusion élevée • activité • Inconvénients • émergence rapide des résistances • - en général croisée à toutes les fluoro-quinolones • - surtout si • . inoculum élevé • . pyocyanique / staphylocoques /entérobactéries • . résistance aux quinolones de 1ère génération ( « nal-R ») • coût élevé :IV et nouvelles molécules F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  29. Fluoro-quinolones : distinguer les molécules • Fluoro-quinolones «urinaires » • norfloxacine (NOROXINE®) • - AMM : IU et gonococcie • - diffusion systémique médiocre • - efficacité discutée dans les IU parenchymateuses •  à réserver aux cystites F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  30. Fluoro-quinolones : distinguer les molécules • Fluoro-quinolones « systémiques » : • ciprofloxacine (CIFLOX®) & ofloxacine (OFLOCET®) • - spectre large, à l’exception de : • . streptocoques, pneumocoques, entérocoques • . anaérobies • - bonne diffusion systémique • - nombreuses indications AMM • - mais restrictions d’usage + + F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  31. Fluoro-quinolones : distinguer les molécules • Fluoro-quinolones « anti-pneumococciques » : • lévofloxacine (TAVANIC®) & moxifloxacine (IZILOX®) • - bonne diffusion systémique • - spectre élargi aux : • . pneumocoques • . streptocoques • . entérocoques (E. faecalis) • . certains anaérobies • - activité : moxiflo >>levoflo • - tolérance : lévoflo >> moxiflo (QT, diabète…) • - restrictions d’usage + + + F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  32. Fluoro-quinolones au CHU de ROUENSelon les indications, d’autres familles antibiotiques peuvent être indiquéessoit en 1ère intention, soit en alternative F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  33. Aminoglycosides • Avantages • bactéricide rapide et puissante • faible risque de mutation • synergie d’action : - ß-lactamine + + + • - glycopeptide + • - fluoro-quinolone +/- • Inconvénients • néphrotoxicité (genta  tobra > amika, nétil, strepto) • ototoxicité (strepto >> tous les autres) • voie parentérale exclusive • spectre pas si large : • résistances naturelles : . pneumocoque / streptocoque /entérocoque (mais synergie avec ß-lactamine ou glycopeptide) • . anaérobies • . intra-cellulaires • résistances acquises • À réserver au traitement des infections sévères à germes potentiellement sensibles F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  34. Aminoglycosides : selon le contexte • Infections communautaires • gentamicine • - ou tobramycine • - ou nétilmicine (si insuffisance rénale) • Infections nosocomiales • en probabiliste • - amikacine • - car spectre englobant certains bgn hospitaliers : . Pseudomonas • . Enterobacter • . Citrobacter • … • en documenté • - chaque fois que possible : genta ou tobra ou nétil • car : • . moindre pression de sélection • . activité identique versus germes sensibles F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  35. Aminoglycosides : posologies et concentrations cibles Dosages : - inutile si traitement  3 jours du normo-rénal - pic : inutile, sauf réanimation - vallée : y associé une créatinémie ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  36. Aminoglycosides : posologies et concentrations cibles • Normo-rénal • une administration par jour (moindre toxicité) sauf : • - Gram + (synergie) 2-3 injections/j • - Pseudomonas / Serratia2-3 injections/j • Insuffisancerénale • espacer les injections (plutôt que de diminuer les posologies unitaires) • première dose ≥ 50 % poso-quotidienne normo-rénal • dosages en résiduel + créatinémies itératifs F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  37. Glycopeptides : vancomycine et teicoplanine • Avantages • = activité sur Gram +, y compris multi-R : • - staphylocoque méti-R • - pneumocoque péni-R • - entérocoque amox-R • Inconvénients • bactéricidie faible • vanco / teico << péni-M versus staph méti-S • vanco / teico << amox versus entérocoque • voie parentérale exclusive • risque écologique : • entérocoque vanco-R («VREf » : USA + + +) • S. aureus glycopeptide I/R (« GISA ») F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  38. Vancomycine (VANCOMYCINE) • très rares résistances en France • SA vanco I/R = 0 • SCN vanco I/R = très rares • néphrotoxicité •  adaptation posologie initiale (abaques du VIDAL + + +) •  dosages itératifs + + + • voie IV exclusive (voie périphérique possible) • administration : • soit IV continue : moyenne cible = 20-30 mg/j* • soit IV ( 1h) 2-3g/j : vallée cible = 15-20 mg/j* • * sauf situations particulières F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  39. Teicoplanine (TARGOCID®) • spectre moins étendu vis-à-vis des staphylocoques • SA = rares souches I • SCN = souches I, voire R • administration : IV/IM voire SC vallée cible : 20-30 mg/l sauf situations particulières • moindre néphrotoxicité • variation interindividuelle de la cinétique • dosages itératifs • coût + + + •  indications limitées : • - antibiothérapie probabiliste : • . quasiment aucune • - antibiothérapie adaptée : • . insuffisance rénale • . traitement prolongé (1 IM/24h) F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  40. Acide fucidique (FUCIDINE®)IV =prescription nominative • Caractéristiques • spectre étroit : staphylocoques • fréquence élevée de mutations  jamais en monothérapie • synergie inconstante  apport thérapeutique modeste • forme orale : - bonne disponibilité • - coût acceptable (4,75 €/j adulte) • forme IV : - dilution importante (500 mg  250 ml) • - coût prohibitif (126 €/j adulte) • Règles d’utilisation • Staph méti-S : quasiment aucune indication • Staph méti-R : restreindre les indications • - en association avec un glycopeptide • - en l’absence d’autre alternative (aminoside /rifam/fosfo) • - voie IV : indications exceptionnelles • réévaluation systématique F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  41. Linézolide (XYVOXID®)IV / PO =prescription nominative • Caractéristiques • oxazolidinone • IV et PO • spectres : Gram positifs • - SA (y compris MR) • - SCN (y compris MR) • - entérocoques (y compris vanco R) • - pneumocoques (y compris péni R) • - streptocoques A/C/G • - Clostridium perfringens • - Peptostreptococcus • effet IMAO faible • hémato-toxicité fréquente +++ • neurotoxicité grave +++ • 120 €/j (PO/IV) • Règles d’utilisation • indications restreintes : • - vis-à-vis des BMR • - en alternative aux glycopeptides (relais) • AMM : • - pneumopathies • - infections compliquées peau-parties molles • hors AAM : rares situations sur avis d’expert F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  42. Préparer vos avis ! • Historique clinique • Historique microbiologique + + + • antibiogramme + + + • Historique thérapeutique + + + • schémas successifs • dosages • Clairance estimée de la créatine + + + • Allergie ? F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  43. Les antibiotiques, c’est pas automatique ! www.ameli.fr « …les larges spectres, encore moins ! » F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  44. Pour en savoir plus :Diplôme Universitaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse2007-2008 : Caen2008-2009 : Rouen F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

  45. POPI 2007 9ème édition 19,50 € en librairie Merci à GSK ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20.05.08

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