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SEMINARIO CLÍNICO OBSTETRICIA

SEMINARIO CLÍNICO OBSTETRICIA. Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria. OBJETIVOS. Reflexionar sobre el rol del medico familiar y comunitario en el control de embarazo Actualizar datos epidemiológicos sobre patologías prevalentes en el embarazo

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SEMINARIO CLÍNICO OBSTETRICIA

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  1. SEMINARIO CLÍNICO OBSTETRICIA Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria

  2. OBJETIVOS • Reflexionar sobre el rol del medico familiar y comunitario en el control de embarazo • Actualizar datos epidemiológicos sobre patologías prevalentes en el embarazo • Identificar desde el PNA embarazos de alto riesgo y realizar la derivación oportuna hacia otro nivel de atención. • Optimizar el manejo clínico desde el PNA.

  3. Estructura del Seminario • Presentación • Epidemiología • Control del embarazo desde el PNA • Evaluación de riesgo según AIEPI • Presentación de casos clínicos • Discusión en subgrupos • Plenario • Cierre: Rol del medico familiar y comunitario en el control de embarazo.

  4. EPIDEMIOLOGIA

  5. Complicaciones mas frecuentes en el embarazo

  6. Estudio:Complicatingconditions of pregnancy and childbirth. • Lugar: EEUU • Fecha de publicación: Mayo 2011 • Autores: Elixhauser A, Wier L. • Población estudiada: 4,2 millones de pacientes embarazadas (2008) http://www.paho.org

  7. Resultados: • 94,1 % tuvo algún tipo de complicación durante el embarazo • Problemas de salud más frecuentes: • APP 208 x mil • Infecciones genitourinarias 132 x mil • EHE 113 x mil • Anemia 99 x mil • Diabetes 82 x mil • Hiperémesis gravídica 63 x mil • RCIU 60 x mil • Embarazo Ectópico 56 x mil • Edad materna avanzada 56 x mil • Metrorragia 52 x mil

  8. Estudio:Ananalysis of antenatal hospitalization in Canada • Lugar: Canada • Fecha de publicación: Nov 2006 • Tipo de estudio: Cohorte • Población estudiada: 3.1 millones de embarazadas (1991/2-2002/3)

  9. Resultados: • Descenso de las hospitalizaciones en el período estudiado (de 24 cada 100 partos en 1991/92 a 13,6 en 2002/03) • Menores de 20 años: franja etaria con mayor número de ingresos hospitalarios (27,1/100 vs 11,5 /100 partos)

  10. Ananalysis of antenatal hospitalization in Canadá

  11. Ananalysis of antenatal hospitalization in Canadá

  12. Estudio comparativo de la problemática y características de las adolescentes embarazadas • Lugar: Argentina (Tucumán) • Fecha de publicación: 2007 • Autores: Sarsano E • Población estudiada: 2.675 adolescentes embarazadas (enero-junio1996 / enero-junio 2006)

  13. patologías asociadas

  14. Complicaciones más frecuentes en el embarazo: Uruguay • No hay estudios publicados de patologías del embarazo ni de causas de internación. • No es posible obtener estos datos del SIP

  15. Control de embarazo en Uruguay Estudio:Embarazo sin control. Análisis epidemiológico. • Lugar: Uruguay (CHPR) • Fecha de publicación: 2012 (RevMédUrug) • Autores: Verde ME, Varela L, Episcopo C, García R, BriozzoL, ImpallomeniI, Alonso J. • Población estudiada: 135 pacientes que concurrían al CHPR con embarazos sin control. (2009)

  16. Resultados: • La mayoría tiene servicio de salud a <10 cuadras. • 94% tenía buena locomoción al centro de salud

  17. Causas ausencia de control indagadas. • Falta de interés • Falta de carné de asistencia • Falta de conocimiento del servicio de salud mas cercano, o dificultad en su accesibilidad geográfica. • Falta de ginecólogo o partera en el servicio • Niños a cargo • Falta de dinero. • Otras: desconoce el embarazo, violencia domestica, mal vinculo con funcionarios de policlínica, problemas familiares.

  18. CONTROL DE EMBARAZO DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN(guías en salud sexual y reproductiva. Normas de atención a la mujer embaraza. MSP) .

  19. Control de embarazo desde el PNA

  20. CONTROL DE EMBARAZO en el PNA VENTAJAS DIFICULTADES • Control del embarazo en el PNA en el centro de salud de referencia (accesibilidad a los usuarios). • Abordaje familiar y comunitario • Longitudinalidad • Des-coordinación entre los distintos niveles de atención. • Ausencia de capacitación a administrativos sobre especialistas habilitados en el control de embarazo. • Imposibilidad de asistir el parto

  21. Manual clínico AIEPI NEONATAL En el contexto del continuo materno- recién nacido-salud infantil. MSP- UCC_ CLAP/SMR OPS OMS www.clap.ops-oms.org/web_2005/.../CLAP1597.p

  22. AIEPI • Estrategia para atención de niños de 0-5 años en PNA • Dirigido a: Equipo de salud del PNA • Objetivo: Reducir mortalidad neonatal • 2008 se crea AIEPI Neonatal, dirigido a: mejorar proceso continuo de atención materno-infantil (embarazo – 2 meses) • 2011: Adaptación de guías AIEPI Neonatal al Uruguay(publicadas en 2013) • Sugieren utilizar tablas para evaluar y determinar nivel de riesgo de embarazos controlados en PNA www.msp.gub.uy

  23. DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS

  24. Puesta a punto – Historia clínica primer trimestre

  25. FP. JR. 20 años. Vive con la madre, padre, hermano, y pareja, secundaria completa, consulta en policlínica de ASSE de Barrio Obelisco, Las Piedras. Medico de referencia: MFYC • MC: control de embarazo. Cursando 9 semanas de EG por ecografía precoz, embarazo no planificado, aceptado. Bien tolerado hasta el momento actual. Niega genitorragia. Refiere flujo de 2 semanas de evolución de color amarillo, fétido, sin prurito. Niega fiebre, no dolor abdominal, no otra sintomatología. Niega historia de flujo de estas características previamente. TU: disuria. No poliaquiuria. No pujos ni tenesmos vesicales. TD: nauseas a predominio matinal, refiere vómitos que ceden con Metoclopramida. Refiere disminución de frecuencia de deposiciones de hace 1 mes aproximadamente, lo cual a ella le preocupa

  26. AP: niega. • AGO: menarca 13 años, CR 5/28. MAC: ACO. IRS 16 años. Único compañero sexual. Nunca PAP. Primigesta. • AF: padre DM no insulinorequiriente, HTA, tabaquista intradomiciliario. • Del examen físico se destaca: antropometría peso 58,500 (aumento de 1Kg en 1 mes), talla 1,68. PA 100/60mmHg. Examen genital: TV: cuello posterior de 3 cm longitud, consistencia ginecológica, no dolor a la movilización, OCE cerrado, útero aumentado de tamaño acorde a EG. Al guante flujo amarrillo, fétido. Especuloscopia: cuello impresiona sano, se observa flujo de moderada cantidad, amarillento. Resto del examen clínico normal.

  27. Preguntas. • Mencione los problemas de salud que identifica. ¿Qué problema prioriza? • En cuanto al flujo que presenta la paciente, ¿qué diagnóstico haría? • ¿Qué etiología plantearía? • ¿Solicitaría PC? ¿Qué encontraría? • ¿Qué tratamiento indicaría? ¿Trataría a la pareja? • ¿Cómo clasificaría el riesgo de este embarazo según las pautas AIEPI? • ¿Quién realiza los controles de embarazo en el centro donde usted trabaja?

  28. PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS • Embarazo no planificado. • Infección genital baja. • Intolerancia digestiva alta. • Constipación. • Tabaquismo intradomiciliario. • No PAP

  29. PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS • Embarazo no planificado. • Infección genital baja. • Intolerancia digestiva alta. • Constipación. • Tabaquismo intradomiciliario. • No PAP

  30. INFECCIÓN GENITAL BAJA Infecciones de trasmisión sexual (ITS). Pautas de diagnostico, tratamiento y control epidemiológico. Guías del MSP.

  31. DIAGNOSTICO Garcia,F. VazqueZ,L. Sarubbi,M. Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales. Ministerio de salud de Argentina, 2010

  32. “ En atención primaria, la clínica, acompañada o no de la medida de pH de las secreciones vaginales en el momento de la consulta (prueba rápida muy orientadora) suelen ser suficientes para realizar diagnostico”.(MSP, 2005)

  33. VAGINOSIS BACTERIANA

  34. Diagnostico vaginosis bacteriana • Causa mas frecuente de IGB • Infección no inflamatoria • Polimicrobiana, sinérgica • Proliferación anormal de bacterias anaerobias (Mobiluncusspp, Bacteroidesspp., Peptoestreptococcusspp), Gardnerellavaginalis y Mycoplasmahominis.

  35. FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES • Promiscuidad • Pareja sexual nueva • Antecedentes de ITS previo • Sangrado intermenstrual • Raza negra • Tabaquismo • Alcoholismo • Sexo oral receptivo • Sexo sin protección • Uso correcto de preservativo • Anticonceptivos orales

  36. PARACLINICA • Exudado Vaginal: técnico y prueba dependiente. Se recomienda realizar en embarazadas en el 1° control obstétrico, en pacientes sintomáticas, ó embarazadas con antecedentes de APP o PEG • Pruebas: • Test de Gram • Prueba de pH • Prueba de K(OH) Criterios de Amsel • ph >4,5. • Liberación de olor aminado, al reaccionar con una gota de KOH al 10 %. • Más del 20 % de células epiteliales cubiertas por cocobacilos (Cluecells) en el examen directo. • Flujo homogéneo, blanquecino, no inflamatorio, adherente sobre las paredes de la vagina.

  37. Tratamiento • Metronidazol v/o 500 mg cada 12 horas por 7 dias. • Clindamicina 300 mg v/o cada 12 horas v/o durante 7 dias. • Clindamicina 100 mg, ovulo vaginal, cada 24 horas por 3 dias. • Metronidazol gel 0,75%, 5 g 1/dia durante 5 dias. • Metronidazol 2 g v/o en monodosis (Ef. 67-97%). • Negrao de Sousa, G. Tratamiento de las vulvo-vagintis en la gravidez. Revisión medica. UFSP. Brasil. 2012 • Pautas de diagnostico, tratamiento y control epidemiológico de ITS .MSP.2005. 30-31. • Kopitowski, K.Vagnitis. Medicina Familiar Y Practica Ambulatoria.2006.652-655.

  38. Embarazadas 1° trimestre • Clindamicina 300 mg v/o cada 12 horas v/o durante 7 dias. • Clindamicina 100 mg, ovulo vaginal, cada 24 horas por 3 dias.

  39. Embarazadas 2° y 3° trimestre • Metronidazol v/o 500 mg cada 12 horas por 7 dias. • Clindamicina 300 mg v/o cada 12 horas v/o durante 7 dias. • Clindamicina 100 mg, ovulo vaginal, cada 24 horas por 3 dias. • Metronidazol gel 0,75%, 5 g 1/dia durante 5 dias. • Metronidazol 2 g v/o en monodosis

  40. TRATAMIENTO A LA PAREJA • No es necesario ya que no se comporta como ITS • La colonización en la uretra con Gardnerella en las parejas de mujeres con Vaginoss Bacteriana no es mayor que en los hombres cuyas mujeres no tInenVaginosiis Bacteriana. • La incidencia de Vaginosis Bacteriana no se incrementa con el aumento de las parejas sexuales a lo largo de la vida. • El tratamiento de la pareja de las mujeres con Vaginosis Bacteriana no reduce el riesgo de recurrencia. 1. Rubinstein. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria.652-660.Panamericana. Buenos Aires.2006

  41. No hay ninguna evidencia científica que justifique el tratamiento simultáneo a la pareja sexual. Sin embargo puede justificarse su uso en vaginosis recurrentes que no responden a la terapéutica habitual.” (MSP, 2005)

  42. Puesta a punto – Historia clínica segundo trimestre

  43. FP: MP. 35 años. Vive con pareja, y 3 hijos (13, 8 y 1 año 8 meses). Ama de casa. Consulta en Policlínica de ASSE de Barrio Obelisco, Las Piedras. Medico de referencia: MFYC. • MC: control de embarazo. • Cursando 28 semanas de EG por FUM y ecografía precoz acorde, embarazo planificado de captación precoz, bien controlado, y bien tolerado hasta el momento actual. Niega genitorragia, niega contracciones uterinas dolorosas, niega hidrorrea, percibe movimientos fetales. Niega flujo de características patológicas. • TU: niega alteraciones TD: no nauseas, ni vómitos, constipación habitual. • AP: obesidad. No tabaquista. • AGO: menarca 13 años. CR 6/28. IRS 16 años, 2 compañeros sexuales, nunca ITS. MAC: no usaba. PAP vigente normal. 3G, 3PV ultimo en agosto 2012, RN de termino pesos entre 2.800 – 3400gr. Síndrome preeclampsia en el primer embarazo.

  44. AC: pareja estable hace 10 años. Tabaquista extra domiciliario. • AF: madre HTA. • Del examen clínico se destaca: antropometría: IMC 32 previo al embarazo PA 150/90mmHg. Abdomen: AU en P50 para EG. No se constatan contracciones, LF con Pinard normales. MMII: edemas peri-maleolares. Resto del examen clínico normal.

  45. Preguntas • Mencione los problemas de salud que identifica ¿Cuál priorizaría? Con respecto al problema de salud priorizado: • ¿Qué factores de riesgo identifica en esta paciente? • ¿Cuál sería su conducta? • ¿Solicita paraclínica? • ¿Que tratamiento indicaría? • ¿Cómo clasificaría el riesgo de este embarazo según las pautas AIEPI? • ¿Quién realiza los controles de embarazo en el centro donde usted trabaja?

  46. Problemas de Salud Identificados • Obesidad • Constipación • Cifras elevadas de presión arterial

  47. Problemas de Salud Identificados • Obesidad • Constipación • Cifras elevadas de presión arterial

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