Az egészségbiztosítási rendszer átalakítása

1. Az egészségbiztosítási rendszer átalakítása Dr. Székely Tamás OEP főigazgató

2. OEP feladatai 317/2006. Korm. rendelet • az egészségbiztosítás feladatainak ellátásához szükséges informatikai rendszerek működtetetése, fejlesztése, ideértve a feladatok ellátásához szükséges adatbázisok létrehozását, karbantartását • közreműködés a társadalombiztosítással kapcsolatos nemzetközi szerződések előkészítésében és végrehajtásában; kapcsolat tartása a kijelölt illetékes teherviselővel, illetve szervekkel; az uniós tagságból adódó koordinációs feladatok elvégzése, részvétel az uniós szakbizottságok, illetőleg a nemzetközi szervezetek szakmai munkájában • az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások, a baleseti táppénz, az utazási költség és a külföldön felmerült gyógykezelés költségének megállapítása, folyósítása (kifizetése) és a megtérítési eljárásokkal kapcsolatos tevékenység végzése • az egészségügyi szolgáltatókkal kapcsolatos tevékenységek - szerződések megkötése, szerződéses adatok nyilvántartása, teljesítményjelentések fogadása, feldolgozása, a finanszírozási összegek meghatározása és utalványozása.

3. Feladatok, amelyek az új rendszerre történő zavartalan átállást biztosítják I. • A meglévő adatbázisok (biztosítotti adatbázis, orvosok adatbázisa, finanszírozással kapcsolatos adatbázisok, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz adatbázisok stb.) naprakésszé tétele, tisztítása és közhitelessé alakítása. • A jelenleg működő, az elszámolás célját szolgáló szoftverek akkreditációja, a nem akkreditálható szoftverek helyett új szoftverek létrehozása. • A pénztártagok toborzásával kapcsolatban az OEP-hez rendelt feladatok ellátása. • Olyan informatikai interfészek kialakítása a biztosítotti adatbázis, a szolgáltatói adatbázis, a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz adatbázis és az elszámoló programok vonatkozásában, melyek a későbbiekben a KEP-ekkel kommunikálni képesek.

4. Feladatok, amelyek az új rendszerre történő zavartalan átállást biztosítják II. • A fejkvóta meghatározásához szükséges adatok szolgáltatása a Fejkvóta Bizottság részére, illetve részvétel a Fejkvóta Bizottság munkájában. A tervezett fejkvótákkal kapcsolatos hatásszámítások elkészítése. • A Díjtétel Bizottság munkájában való részvétel, a bizottság munkájához történő adatszolgáltatás, melynek alapján elkészülhet az egészségbiztosítási alapcsomag tartalmának meghatározása és az egyes egészségügyi szolgáltatások díjtételeinek meghatározása. • A tervezett fejkvóta, biztosítási csomag és díjtételek alapján hatásszámítások elvégzése. • A fejkvóta-számításban figyelembe nem vett szolgáltatások vonatkozásában a szolgáltatások mennyiségének és a díjtételeknek a meghatározásában való részvétel.

5. Feladatok, amelyek az új rendszerre történő zavartalan átállást biztosítják III. • A KEP-ek képviselőivel közösen rendszerterv készítése, amely alapján az új rendszerre való átállás technikailag kivitelezhető. (Az új szolgáltatói finanszírozási szerződések megkötésének időbeli ütemezése, és kivitelezésének megtervezése.) • A jogszabályokban foglalt finanszírozási rend modellezése. • A szolgáltatók, KEP-ek, és az Alapkezelő közötti információáramlás megtervezésében, kialakításában és kipróbálásában való részvétel, esetleges pilot projekt működtetésében való részvétel.

6. A szervezet jövőbeni feladatai • finanszírozással kapcsolatos feladatok • gyógyszer, gyógyászati segédeszköz befogadással kapcsolatos feladatok • nemzetközi kötelezettségekből adódó feladatok • nyilvántartással kapcsolatos feladatok • fejkvóta számítással kapcsolatos feladatok • díjtételekkel kapcsolatos feladatok • közgazdasági feladatok • informatikai feladatok • jogi feladatok

7. Az OEP jelenlegi szervezeti felépítése

8. Finanszírozás Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz befogadás Gysz, gyse nyilvántartás Nemzetközi elszámolások TAJ-, EU-kártya nyilvántartás, kiadás Egyéni jogosultság-nyilvántartási rendszer működtetése Szerződéskötés, utalványozás Kezelő szerv Kezelő szerv Kezelő szerv /EU előírás/ Kezelő szerv, kirendeltségek Kezelő szerv OEP-Kezelő szerv

9. E. Alaphoz tartozó vagyonnal kapcsolatos nyilvántartási feladatok, a jogszabályban meghatározott vagyonkezelési, pénzügyi feladatok Egészségbiztosítási pénzbeli ellátások Baleseti táppénz Utazási költségtérítés Külföldön felmerült gyógykezelés elszámolása Megtérítési eljárások Kezelő szerv (E. Alap kiadásainak és bevételeinek folyamatos monitorozása, összesítése a teljesítmény-elszámolások alapján) SZMM, ONYF-NYUFIG? Biztosítón kívüli, ONYF? EBP-k Kezelő szerv (nemzetközi összekötő, pénzügyi elszámoló feladatok) OEP-Kezelő szerv

10. A feladatok elvégzéséhez szükséges szervezeti egységek A szervezetet főigazgató vezeti, helyettesei: szakmai és informatikai-gazdasági főigazgató-helyettes. Finanszírozási FőosztályNyilvántartási Főosztály -biztosítotti nyilvántartást kezelő osztály -gyógyító-megelőző és gyógyfürdő osztály -pénztártagok nyilvántartását kezelő osztály -gyógyszer-gyse osztály -nemzetközi osztály Biztosítási és Elemzési FőosztályKözgazdasági és Informatikai -fejkvóta osztály Főosztály -díjtétel osztály -közgazdasági osztály -informatikai fejlesztési osztály -informatikai alkalmazásokat üzemeltető osztály Igazgatási Főosztály -jogi-igazgatási-adatvédelmi osztály, belső ellenőr, -üzemeltetési, humánpolitikai osztály

11. A 2009. január 1-jét követő időszak feladatai • kialakítani a szervezetet, amely az alapkezelői feladatokat hatékonyan el tudja látni, és ennek keretében végre tudja hajtani a szükséges humánpolitikai lépéseket és a vagyonnal kapcsolatos döntéseket • az alapkezelői feladatok folyamatos ellátása

12. Szervezet kialakítása • Az előző időszakban megtervezett és a felettes szerv által jóváhagyott szervezet szervezeti és működési szabályzatának elkészítése és elfogadtatása. A továbbfoglalkoztatásra javasolt dolgozókkal a munkaszerződések megkötése, a további dolgozók esetében a létszámleépítés megkezdése és lebonyolítása • A vagyonnal kapcsolatos döntések végrehajtása. A korábbi működés során keletkezett iratanyagok szelektálása, irattárazása, illetve megsemmisítése

13. Alapkezelői feladatok I. • Országosan egységes, a TAJ-, az EU-kártya-, egyéb nyomtatványokról szóló nyilvántartás vezetése, az ezekről szóló hatósági igazolvány kiadása. E feladat keretében TAJ számot képzése, a TAJ és EU kártyák és nyomtatványok kiadása. • Nyilvántartást vezetése a jogosultakról (biztosítottakról), a pénztártagokról. A járulék-nyilvántartási rendszer vezetése. • Informatikai rendszer üzemeltetése, melyen keresztül a szolgáltatók lekérdezhetik a biztosítási jogviszony meglétét és az adott biztosított pénztártagságáról szóló információt. • Közgyógyellátásra jogosultakról szóló nyilvántartás. • Közhiteles nyilvántartások a befogadott és delistázott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök esetében, a gyógyászati ellátások, valamint az egészségügyi szolgáltatások támogatási mértékeit és díjtételeit tartalmazó adatbázisok folyamatos aktualizálása.

14. Alapkezelői feladatok II. • E. Alap kezelése, közreműködés az E. Alap költségvetésének tervezésében, a zárszámadás elkészítésében. • Az E. Alapból e célra elkülönített pénzeszköz terhére a nem fejkvótát terhelő ellátások finanszírozása. • Országos Kockázatközösségi Céltartalék kezelése. • Sürgős szükség körébe tartozó - biztosítottaknak nyújtott – szolgáltatások finanszírozása. • Az EGT-be tartozó állampolgárok és a nemzetközi egyezmények hatálya alá tartozó állampolgároknak nyújtott sürgősségi ellátások elszámolása a teherviselővel. • A Díjtétel Bizottság és a Fejkvóta Bizottság működésében részvétel, adatszolgáltatás. • A finanszírozás, elszámolás általános szabályainak kialakításában való közreműködés. • Az egészségügyi szolgáltatások igénybevehetőségét veszélyeztető kritikus gazdálkodási helyzet esetén a KEP részére az Országos Kockázatközösségi Céltartalékból (OKC) kamatmentes, visszatérítendő támogatás nyújtása.

15. Alapkezelői feladatok III. • A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról való döntés • Szerződéskötés gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás kiszolgáltatására, nyújtására, és az ehhez kapcsolódó ártámogatás elszámolására, folyósítására. A szerződés teljesítésének ellenőrzése. • Az E. Alapból folyósított kifizetések felhasználási jogszerűségének ellenőrzése. • Vények kiadása, orvosi bélyegzővel kapcsolatos feladatok. • Nemzetközi szervezetekkel az összekötő és pénzügyi elszámoló feladatok ellátása. • A kötelező egészségbiztosítással kapcsolatos jogszabályok véleményezése.

16. Köszönöm a figyelmet!