Dyspnées laryngées & Détresses Respiratoires ORL de l’adulte

Dyspnées laryngées & Détresses Respiratoires ORL de l’adulte Pr Jean Lacau St Guily Service d’Oto-Rhino-Laryngologie & Chirurgie Cervico-Faciale Hôpital Tenon et UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Détresses Respiratoires ORL de l’adulteDiagnostic Clinique • Bradypnée inspiratoire • Localisation du tirage • Le cornage • L’auscultation directe laryngo-trachéale +++ • Interrogatoire : a)signes d’acompagnement (voix, déglut, s. infectieux, douleurs), b) circonstances (chirurgie, intubation), c) mode d’évolution • Examen du cou : T cervicale, cicatrice (thyroid, trach) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Détresses Respiratoires ORL de l’adulte3Topographies des dyspnées hautes • Siège laryngé : cornage, auscultation, (dysphonie), tirage sous jacent à l’obstacle (sus-claviculaire et sus-sternal), circonstances évocatrices • Siège trachéal : dyspnée aux 2 temps, moins bruyante, voire discrète(++), pas d’obstacle à l’auscultation laryng, circonstances (réa) • Siège oro-pharyngé : pas de cornage, voix couverte, auscultation laryngée normale •  Le diagnostic topographique est souvent faisable par l’observation et l’interrogatoire Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Détresses Respiratoires ORL de l’adulteExamen Clinique (suite) • Prudence dans l’examen clinique car il existe toujours un risque de décompensation chez un patient limite • Examen à l’abaisse-langue : œdème du plancher, tumeur, phlegmon péri-amygdalien • Laryngoscopie indirecte (miroir, fibroscope) :  tumeur obstructive, diplégie laryngée, épiglottite • Examen bref précisé sous AG • Si normal  obstacle sous-glottique ou trachéal • Ne pas chercher à franchir la glotte en fibroscopie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Détresses Respiratoires ORL de l’adulteGestes à effectuer • 1/ Asphyxie extrème : les gestes de sauvetage par un non-spécialiste • Heimlich • Mise en place de plusieurs aiguilles iv dans la trachée par ponction trans-cutanée • si circonstances, Kit de trachéo par un réanimateur 2/ Autres cas : transfert en milieu hospitalier par moyens adaptés (Samu) avec corticoïdes et oxygène Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Détresses Respiratoires ORL de l’adulteGestes à effectuer • Amélioration sous Tt médical = composante œdème  ne nécessite pas une action en urgence mais une hospitalisation adéquate précédant la réalisation du geste dans des conditions optimales • Avant bilan endoscopique, assurer une filière fiable • Rétablissement de filière = en salle d’op avec ORL, anesthésiste(s), personnel non médical adéquat, préparation des gestes prévisibles de chacun • Matériel spécifique ORL: trachéoscopes de plusieurs tailles avec raccords préparés, laryngo lames droites, boîte de trachéotomie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (1) • Malade assis et monitoré pendant la préparation • Critères d’intubation facile prévisible • Mallampati I • Larynx visible au miroir • Souplesse cervicale normale • Pas de rétrognathisme • Bonne ouverture buccale • Intubation au laryngo standard par petite sonde • Sauf si sténose trachéale connue: intub/trachéoscope Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

CLASSES DE MALLAMPATI Classe I Classe II Classe III Classe IV Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (2) • Si intubation impossible ou difficile prévue : • Intubation programmé sous fibroscope (malade assis, stable, non anoxique, capable coopération, AL 1/4h • Trachéotomie programmée sous AL : chirurgicale classique, kits trans-cutanés. Difficultés : dilatation veineuse, anatomie, position semi-assise du patient • Si intubation difficile non prévue: • Mandrin d’Eischman béquillé • Intubation au bronchoscope rigide (par l’ORL) + Cook • Autres procédés d’intubation difficile Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Mandrin D’Eischman (sous laryngoscopie) Mandrin de Cook (mise en place sous Trachéoscope) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (3) • Si intubation difficile non prévue : • Autres procédés d’intubation difficile • Masques laryngés • Fast-trach • Combitube • Jet-ventilation (trans-glottique ou trans-trachéale) • Trachéotomie « de sauvetage » Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

RISQUES INTUBATIONCritères anesthésiques • Examen de profil • ortho, pro, rétro-gnatie • (tangente lèvre sup/menton) • distance menton/os hyoïde • distance menton/cartilage thyroïde (<7cm) • Mobilité rachis, flexion/extension tête (<80°) • Analyse multifactorielle (Wilson..) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

RISQUES INTUBATIONCritères ORL • Ouverture buccale • pro-rétrognatie • taille BDL • Visualisation larynx au miroir +++, en l'absence de réflexe nauséeux excessif. 4 Grades : • CV visibles • 1/2 post CV visibles • seuls aryténoïdes visibles • aryténoïdes non visibles Yamamoto, 1997 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

INTUBATIONS DIFFICILES • Prévisibles • Mallampati III ou IV • OB diminuée • ATCD ITV VAS • Larynx non visible au miroir +++ • Grades de Cormack III, IV: difficulté de l'exposition glottique au cours de l'AG Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

INTUBATIONS DIFFICILES Intubation prévue impossible Intubation prévue difficile AG +/- curares AG. Ventilation spontanée Intubation difficile imprévue Technique vigile fibro++ Ventilation masque efficace Ventilation masque inefficace lames trachéoscopie trachéoscopie trachéotomie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Détresses Respiratoires ORL de l’adulteEndoscopie diagnostique • Une fois la filière assurée, AG et endoscopie • Diagnostics : • Tumeurs obstructives • Sténoses laryngo-trachéales • Paralysie laryngée bilatérale en fermeture • Dyspnée après traitement conservateur d’un cancer • Epiglottite Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des constatations endoscopiques(1)Tumeur obstructive • Biopsie • Carcinome endolaryngé  tenter d’éviter la trachéotomie par une désobstruction Laser • Si échec ou impossibilité : trachéotomie • -Carcinome hypopharyngé (rétrocricoïde) : la trachéotomie est souvent nécessaire Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(2a)Sténose trachéale • 1-Sténose à trachée fermée : éviter la trachéotomie • Bilan au trachéoscope : hauteur, diamètre (>50%), distance/glotte & carène, inflammation (évolutivité) • Trachéoscopie = 1° geste thérapeutique en urgence : dilatation (N° 5, 67, 8) laissée en place • Si sténose organisée, fibreuse, non inflammatoire : résection-anastomose envisageable si <5cm. Cela relève de l’ORL si il y a été formé. • Si sténose serrée et inflammatoire: dilatations parfois itératives cicatrisation. (Place restreinte du laser) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(2b)Sténose trachéale 1-Sténose à trachée fermée : Si la trachéotomie est nécessaire, il faut la faire en transténotique +++ pour ne pas étendre la zone malade secondairement à réséquer 2-Sténose à trachée ouverte (malade avec trachéotomie) : La survenue d’une détresse respiratoire implique de rechercher une cause obstructive surajoutée : granulome au bec de canule, deuxième sténose étagée (malacie focalisée) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(3)Sténoses Laryngées La plupart des sténoses LT sont iatrogènes post-réa et s’installent brutalement ou progressivement Les lésions siègent sur articulations crico-aryténoïdiennes ou cricoïde. Les « PR » post-intubation sont des ankyloses crico-aryténoïdiennes En urgence, trachéotomie, à distance du cricoïde Sténose émergente : nettoyage des granulomes, calibrage souple (tube de Montgomery) Effet nocif de corticothérapie+++ Intérêt +++ de l’antibiothérapie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(4)Paralysies Laryngées bilatérales en fermeture • Problème de l’étiologie quand pas de cause iatrogène • Si dyspnée bien tolérée, intérêt du bilan fonctionnel • Quand geste de rétablissement de filière nécessaire, discuter : • -Trachéotomie (préserve l’intégrité du plan glottique) • Cordotomie segmentaire postérieure Laser uni ou bilatérale • Si post-thyroïdectomie, intérêt d’un geste unilatéral ; importance des notions pronostiques (état du récurrent, EMG) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(5)Ankylose post-intubation bilatérale • Problème de l’étiologie : presque toutes les immobilités post-intubation sont de cause mécanique et non des PR • Dyspnée d’installation progressive bien tolérée, décompensation sur épisode inflammatoire • Place éventuelle de l’EMG en l’absence de détresse • Traitements à discuter : • Trachéotomie • Geste endoscopique : cordotomie ou aryténoïdectomie Laser CO2 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Ankylose cricoaryténoïdienne bilatérale • Immobilité laryngée bilatérale sans signes neurogènes EMG = Ankylosis crico-aryténoïdienne vraisemblable • Intérêt de la mobilisation passive • Existence d’une fibrose interaryténoïdienne Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Cas clinique: Myasthenie traitée thymectomie puis réa. Immobilité bilatérale Fibrose interarytenoid • Dyspnée progressive malgré Tt myasthénie • EMG : normal. • Endoscopie : ankylose Cricoarytenoid • Laser cordotomie post bilaterale • Amélioration stable à 1 an. Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(6)Epiglottite (« margellite ») • chez l’adulte, évoquer a) une cause bactérienne (strepto, hémophilus, anaérobies) b) laryngite herpétique • Rechercher les facteurs favorisants: HIV, diabète, K, ATCD Tt K, toute immunodépression, âge • Aspect clinique : oedème de toute la margelle • Cette affection reste actuelle chez l’adulte • Traitement premier: antibio après hémoc, surveillance en soins intensifs, intubation non systématique • Intubation si dégradation respiratoire Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(7)Dyspnée sur larynx irradié • Problème de l’étiologie : récidive ou manifestation post-radique • Diagnostic très difficile : clinique, imagerie, endoscopie, peu spécifiques. Biopsies difficiles. En dehors de l’urgence, intérêt de la TEP-FDG • Si dyspnée : corticothérapie, si échec  action instrumentale • Trachéotomie. Intérêt de confort du calibrage souple • Laser CO2: vaporisation, cloutage de rétraction (3w défocalisé). Mais résultats décevants (=n’évite pas toujours la trachéotomie définitive). Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(8)Causes oropharyngées • Si pathologie infectieuse nécessitant un drainage : AL et si AG nécessaire  intubation sous fibroscope ou trachéotomie • si tumeur obstructive ou oedèmes : trachéotomie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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