Riesgo en Endoscopía y Consentimiento Informado

1. Riesgo en Endoscopía y Consentimiento Informado Dr. Cristian Hernández Rocha Residente de Gastroenterología Julio 2010 Tutor: Dr. Manuel Álvarez

2. Riesgo en endoscopía

3. Definición de evento adverso • Incidente inesperado que causa daño o lesión y está asociado al proceso asistencial y no a la condición o enfermedad preexistente del paciente. Pueden ser o no evitables • Evento centinela • Hecho no esperado que implica la muerte del paciente, una lesión física o psicológica grave o cualquier otra variación en el proceso asistencial que pudiera producir un resultado adverso grave. Son de baja frecuencia pero por gravedad requieren un análisis profundo Joint Comission International 2007

4. Riesgos preprocedimiento en endoscopía • Preparación tubo digestivo • Ayuna por 6-8 horas. • Mala preparación (↑ riesgo perforación) • Daño mucoso por trauma directo. • Trastornos Hidro-ELP e Hipovolemia. • Sobrecarga de Sodio (P/Na). • Reacciones vasovagales (hipovolemia) • Anestesia tópica • Alteración motora faríngea. • Malestar faríngeo. • Aspiración. • Edema angioneurótico. • Metahemoglobinemia aguda (benzocaina) • Sedación • Vía venosa: hematoma o flebitis • Depresión respiratoria y/o Paro respiratorio. • Rx anafiláctica o idiosincrática.

5. Complicaciones de procedimientos endoscópicos UC 2001 - 2006 Incidencia global de eventos adversos: 160 / 42.950 (0,37%) Mortalidad global: 7 / 42.950 (0,016%) EA Procedimientos diagnósticos:53/39.339(0,13%) EA Procedimientos terapéuticos:107/3.611(3%) García X., Biel F.,Castro F., Barrueto K., Cortés P., Rollán A.

6. Tipos de complicaciones 32% 29% 34% 4% Leve: no modifica plan (hipotensión, desaturación, agitación transitorios) Moderado: Hospitalización, procedimiento adicional, sangramiento + inyectoterapia Grave: cirugía, UCI o fallecimiento. Perforación o pancreatitis

7. Epidemiología Rara en EDA diagnóstica Internacional 0,03% UC 0,01% (4/22.839) Mortalidad de la perforación: 25% 2ª a trauma directo Sitios con enfermedad Sitios ciegos Esófago (raro gástrico) Factores predisponentes Osteofitos Estenosis esofágicas Divertículo de Zenker Neoplasias Terapia endoscópica Complicaciones EDA (Perforación)

8. Complicaciones EDA (Hemorragia) • Hemorragia significativa es infrecuente • Internacional 0,03 – 0,15% • UC 0,026% (6/22.839) para EDA diagnóstica • Aumenta en coagulopatía y en plaquetopenia (<20.000) • AINEs y aspirina no aumentan el riesgo en EDA diagnóstica (Biopsia)

9. Complicaciones colonoscopía • Aproximadamente 2700 colonoscopías/año (UC) • Incidencia global de complicaciones • Internacional 0,1 – 1,9% • UC 0,3% • Incidencia en colonoscopía con polipectomía • Internacional 2,3% • UC 2,88% • Hemorragia y perforación

10. Política de Salud UC Basada en los Derechos de los Pacientes • Recibir atención de salud sin discriminación • Conocer al personal que lo atiende. • Recibir información y orientación sobre el funcionamiento y servicios del establecimiento donde se atiende • Formular felicitaciones, sugerencias o reclamos y recibir respuesta escrita • Recibir atención de emergencia durante las 24 horas del día en cualquier Servicio de Urgencia Público • Acceso a la información y resguardo de la confidencialidad de su ficha clínica • Decidir libremente si acepta someterse como paciente a actividades de docencia e investigación médica • Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos, diagnósticos y tratamientos que se le indiquen para decidir respecto de la alternativa propuesta • Recibir indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que le receten

11. Información del paciente • Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos, diagnósticos y tratamientos que se le indiquen para decidir respecto de la alternativa propuesta • El beneficiario tiene derecho a conocer su diagnóstico • El médico debe explicarle, en un lenguage sencillo, en qué consiste éste y su evolución en caso de no ser tratado • Si decide ser tratado, deberá conocer cuáles con las alternativas de tratamiento y los efectos secundarios que éste podría ocasionarle • Una vez que éste ha sido debidamente informado podrá otorgar su consentimiento para dar inicio al tratamiento.

12. Definición: Consentimiento informado Proceso de información y participación del paciente en la toma de decisiones junto a su médico tratante • En casos que se exige por escrito: Acto mediante el cual el paciente o su representante, manifiesta su decisión de aceptación o rechazo por escrito a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que le han sido claramente propuestos, con información sobre los riesgos, beneficios y alternativas existentes La decisión es revocable por el mismo mecanismo en que se dejó la primera constancia

13. Consentimiento informado • Corresponde a una actuación clínica más y no debe ser obviado por el médico (es parte de la relación médico-paciente) • Tiene el mismo rango de importancia que otras actuaciones médicas • En muchos países no sólo tiene un fundamento lógico y ético, sino también jurídico

14. Consideraciones del consentimiento • Qué información se debiera entregar al paciente? • Cuál es la información suficiente? • Qué consiente o decide el paciente? • Excepciones válidas

15. ¿Qué información se debe entregar al paciente? • La naturaleza de la dolencia o enfermedad • El procedimiento o intervención propuesta, con información asequible al paciente • Los beneficios, posibles riesgos y eventuales complicaciones • Los procedimientos o intervenciones alternativos si los hubiere • Nombre y firma del profesional que realizara el procedimiento • Nombre y firma del paciente o su representante • Los motivos de rechazo por parte del paciente cuando corresponda

16. Intervenciones quirúrgicas Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos Sedación moderada, profunda o anestesia Endoscopías Procedimientos que supongan un riesgo o inconvenientes de notoria repercusión: Terapias ionizantes Transfusiones Quimioterapias Drogas y medicamentos experimentales ¿Qué consiente el paciente? La información y el consentimiento verbal son una norma general, pero hay procedimientos que exigen un consentimiento escrito

17. ¿Quién? • La responsabilidad de obtener el CI por escrito para un procedimiento o cirugía será el médico a cargo del procedimiento o cirugía que se consiente, pudiendo delegar este proceso en otro miembro de su equipo aunque, siempre será el firmante de dicho documento el responsable último

18. ¿Cómo? • Buscar la mejor oportunidad para su obtención • Dar primero la información verbal oportuna y adecuada • Dar tiempo al paciente de valorar y consultar sus dudas • Permitir que el documento se firme en una ocación posterior siempre previa a la realización del procedimiento o intervención

19. Excepciones para el consentimiento informado • Emergencia • Consentimiento implícito • Situaciones que amenazan la vida o donde la intervención médica es necesaria para aliviar el dolor y sufrimiento • Debe ser documentado en el registro médico • Privilegio terapéutico • No dar información cuando se estima que ésta dañará al paciente • No está determinado el grado de información que provoca daño • Estudios indican que los pacientes no evitan procedimientos o rechazan tratamiento con la información • Es raro tener que invocar esta situación en endoscopía

20. Excepciones para el consentimiento informado • Renuncia al consentimiento informado • Es un derecho legalmente reconocido • Se debe tener certeza que el paciente reconoce y entiende sus derechos • Debe quedar documentación de este hecho • Mandato legal

21. Otros problemas • Pacientes no competentes • Ancianos, efectos del alcohol o drogas o deterioro intelectual • Información escrita antes del procedimiento podría ayudar a un mejor consentimiento informado • Esto no es un impedimento para el proceso de consentimiento informado • El endoscopista tiene la obligación de obtener consentimiento informado de familiares, cuidadores • Menores de edad: menores de 14 años firman el consentimiento sus padres o tutor; entre 14 y 18 firman ambos. En caso de rechazo del menor prima el consentimiento de los padres • Retiro del consentimiento • Pacientes no sedados pueden retirar su consentimiento en cualquier momento • Pacientes con sedación también pueden retirar el consentimiento (no hay claridad sobre este punto)

22. Endoscopía de acceso abierto Indicación por un médico distinto a quien realiza el procedimiento. El solicitante debe: • El motivo de la indicación • Las alternativas a la endoscopía solicitada • Las ventajas e inconvenientes de la técnica que justifican su elección • Las características generales de la exploración • Las posibles complicaciones de ésta El médico que indica el procedimiento debería ser quien facilite el documento de consentimiento de la unidad de endoscopía

23. Consentimiento informado UC

24. Declaración de ingreso Red de Salud UC

25. Consentimiento informado EDA

26. Consentimiento informado EDA

27. Consentimiento informado colonoscopía

28. Consentimiento informado colonoscopía

29. Conclusiones • Los eventos adversos en endoscopía son eventos medibles y muchas veces prevenibles. Deben ser conocidos por quienes solicitan o realizan estos procedimientos • El consentimiento informado es parte integral de todo actuar médico (incluyendo los procedimientos endoscópicos) • El CI debe incluir todos los elementos que permitan al paciente una decisión libre, voluntaria, expresa e informada • El fin último de este proceso es el respeto por la dignidad del paciente, buscando su beneficio, sin descuidar el principio de autonomía • Si bien se han perfeccionado los instrumentos de información para el paciente, aún falta por mejorar

30. Bibliografía • J. L. Vasquez – Iglesias. Endoscopía digestiva. Diagnóstica y terapéutica. 1ª edición. Editorial Médica Panamericana • Informed consent for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2007 Aug;66(2):213-8.

31. Fin