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Riesgo y consentimiento informado

Riesgo y consentimiento informado. Dr. Esteban Glasinovic-Dr Andrés Donoso Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile. Procedimientos frecuentes, vistos como rutinarios.

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Riesgo y consentimiento informado

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  1. Riesgo y consentimiento informado Dr. Esteban Glasinovic-Dr Andrés Donoso Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

  2. Procedimientos frecuentes, vistos como rutinarios. Importante conocer los riesgos, para evitarlos y si se presentan saber tomar las medidas adecuadas. Procedimientos endoscópicos

  3. Sesgo de publicación, dificil estimar complicaciones cuando estas son poco frecuentes y no hay acuerdo en que se reporta como complicación. Estudio retrospectivo de complicaciones cardiovasculares, FR: sexo masculino, score Goldman, uso propofol. Cardiovascular complications after GI endoscopy, GIE 2004 Estudio alemán prospectivo:Mayoría de complicaciones x medicación. Complications in outpatient GI endoscopy, GIE 2001 Complicaciones endoscópicas

  4. Complicación endoscópica se define como cualquier modificación en la evolución y curso óptimo de un paciente sometido a un procedimiento endoscópico Definición

  5. Ayuno: pacientes diabéticos deben ajustar dosis de insulina Preparación inadecuada alarga procedimiento, aumenta riesgo de no detectar lesiones y de tener que repetir procedimiento. Preparaciones: iso o hiperosmóticas. Isosmóticas: alto volumen pero no produce cambio de volumen importante entre distintos compartimentos. En gral bien toleradas, ppal efectos adversos: nauseas, vómitos, dolor abd. Casos raros de Mallory-Weiss o de aspiración. Complicaciones pre-procedimiento

  6. Hiperosmóticas: arrastre de volumen hacia el lumen, produce alt ELP. Reporte de casos con lesiones ulcerosas similares a Crohn en preparación con NaP. Reporte de nefrotoxicidad y nefrocalcinosis con NaP. FR: edad, diuréticos, IECA, AINES. Complicaciones pre-procedimiento

  7. 5 subgrupos: Complicaciones cardiopulmonares/asociadas a sedación Complicaciones 2ª a EDA (Dg/TTO) Complicaciones 2ª a Colonoscopías (Dg/TTO). Complicaciones 2ª a CPRE Complicaciones 2ª a instalación de sonda de GP. Complicaciones

  8. Alergia, interacción fármacos, depresión respiratoria, hipotensión. Anafilaxia rara, pero descrita con todas las dorgas usadas para sedación. Estudios con midazolam: baja de PAM hasta 10 mmHg, pero en pac con enf cardiovascular hasta 20 mmHg de descenso de PAM. Riesgo sedación

  9. BZD + opioides son aditivos para alt del tono vascular. Estudio de 100 EDA de rutina, sedación con midazolam: 7% desaturación <80%, sin complicaciones a largo plazo. Riesgo sedación

  10. Pac mayores son más propensos a depresión resp por opioides y efecto de sedación dura más. ASGE recomienda oximetría, control de PA y FC en todo paciente. O2 solo necesario en pac con saturación baja de basal. Tener antagoniastas de BZD y opiodes; estar familiarizado con su uso. Embarazo: preferir procedimentos después del 1er trimestre. Fármacos tienes distinto riesgos Ej: meperidina clase B, Fentanilo clase C Riesgo sedación

  11. Dolor Tx, IAM, hipotensión, ICC, arritmias: 0.005 a 0.5%. FR es tener cardiopatía coronria previa. Complicaciones cardiovasculares

  12. Riesgo infección mediada por equipo de un paciente a otro y riesgo de infección desde tracto GI a otros órganos o dispositivos. Casos reportados de infección por Salmonella, VHB, VHC, Pseudomona.Ningún caso reportado de trasmisión de VIH. Estudio que siguió a 912 pacientes con EDA realizada con endoscopio utilizado previamente en infectados con VHC: ningún caso de trasmisión. Infección

  13. Procedimiento frecuente visto como rutinario, pero no exento de riesgos. EDA dg, riesgo estimado 0.13% y mortalidad asociada 0.004% Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA 1976;235:928. Complicaciones “menores”: malestar abdominal, odinofagia. EDA

  14. Complicaciones cardio-respiratorias: x sedación. Infecciones: neumonia aspirativa: abscesos retrofaríngeo o retroesofágico EDA

  15. 0.02 a 0.2%. 1/3 distal del esofágo es más frecuente o en hitos anatómicos como diverticulo de Zencker. Tejido neoplasico es más suceptible a la perforación. EDA- Perforación

  16. Raro sangrado significativo en EDA dg, 0.15%. La mayoría por el paso del endoscopio. FR: plaquetopenia < 20000, coagulopatía, HTTP. Procedimiento sería seguro en anticoagulación en rango terapéutico y en usuarios AINES. EDA- Sangrado

  17. EDA terapeutica es más riesgosa. Ej dilatación de estenosis caústica tiene hasta 17% perforación. Síntomas: dolor Tx, taquicarida, taquipnea,fiebre, leucocitosis. Estudio: esofagograma con medio hidrosoluble o TAC. Mallory Weiss iatrogénico EDA- Perforación

  18. Entrevista a pacientes 7 y 30 dias después de colonoscopía hecha por screening en pacientes asintomáticos previos para detectar complicaciones menores. 34% complicaciones menores antes de 7 dias y 6% entre 7 y 30 dias: “hinchazón” 25% y dolor abdominal 11%. Complicaciones más frecuentes en mujeres y con duración de más de 20 min. Percepción de lo “peor” para los pacientes: prepararación 77%, sólo 4% el procedimiento. Complicaciones menores Colonoscopía

  19. Riesgo 0.2%. Sitios más frecuentes rectosigmoides y ciego. 3 mecanismos Perforación con la punta: ej canulación de diverticulo o paso de zona estenótica. Presión lateral por asa de endoscopio. Insuflación excesiva. Colonoscopia- Perforación

  20. Colonoscopía perforación

  21. Terapeutica aumenta los riesgos. Ej: polipectomia, descompresión de pseudo obstrucción intestinal, reducción de vólvulo. Tto: resección de la zona perforada o sutura del defecto, ATB y reg 0. En algunos casos tto conservador. Si se reconoce perforación durante procedimiento, se puede intentar instalación de clips endoscópicos. Colonoscopía perforación

  22. Complicaciones Colonoscopía UC

  23. Sangrado x colono dg: 0 a 0.07%. Sangrado por biopsia: 0.3% Sangrado por polipectomía: 2% Colonoscopía-Sangrado

  24. Registro de complicaciones desde 2001 hasta 2011 en 85391 procedimientos Complicaciones UC

  25. Gastrostomía percutánea: 0.7% Ligadura várices: 0.4% ERCP: 0.2% Colonoscopía dg: 0.004% EDA: 0.004% Polipectomía 0% Mortalidad UC

  26. Complicaciones dg vs terapia Complicaciones UC

  27. Complicaciones dg vs terapia Complicaciones UC

  28. Demandas x error dg endoscopicos: 61% por no dg de cancer, 69% colorectal. Aspectos legales

  29. Aparición de cancer entre colonoscopías es riesgo inherente al procedimiento y no significa negligencia. Documentar limitaciones de la técnica en el consentimiento informado. Documentar la intubación cecal, la preparación del colon, el tiempo y la presencia de lesiones planas o deprimidas. Aspectos legales

  30. Consentimiento Informado: En los casos en que se exige documento escrito es el acto mediante el cual el paciente o su representante, manifiesta su decisión de aceptación o rechazo por escrito a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que le han sido claramente propuestos, con información sobre los riesgos, beneficios y alternativas existentes. Consentimiento informado

  31. Se fundamenta en el reconocimiento del paciente como un sujeto moral racional con autonomía para gobernar su propia vida y muerte Las decisiones en salud, para ser moralmente aceptables, deben ser decisiones autónomas tomadas por los afectados por ellas. Una decisión es autónoma cuando cumple tres condiciones: voluntariedad, información y capacidad.De estos tres elementos tal vez el más difícil de valorar es la capacidad. Consentimiento informado

  32. La evaluación de la capacidad sanitaria es, en la práctica diaria, en la mayoría de los casos subjetiva. Esta evaluación es, en la mayoría de los casos, de responsabilidad del médico tratante, y sólo cuando éste tiene dudas, consulta a un experto. Consentimiento informado

  33. El consentimiento informado debe incluir: La naturaleza de la dolencia, o enfermedad. El procedimiento o intervención propuesta, con información asequible al paciente. Los beneficios, posibles riesgos y eventuales complicaciones Los procedimientos o intervenciones alternativos, si los hubiere. Nombre y firma del profesional que efectuará el procedimiento o intervención. Consentimiento informado

  34. Nombre y firma del paciente o su representante. Los motivos de rechazo por parte del paciente, cuando corresponda. Fecha de obtención del consentimiento. Consentimiento informado

  35. Excepciones al Consentimiento Informado por escrito: En caso de urgencias o emergencias, el médico tomará la decisión que considere más oportuna, velando por el mejor interés del paciente, y después informará a éste o a su representante. Falta de competencia del paciente: en estos casos siempre será subrogado por un representante, de acuerdo a lo que establezca la ley. Consentimiento informado

  36. texto Consentimiento informado

  37. texto Consentimiento informado

  38. Riesgos inherentes a los procedimientos. Procedimientos terapéuticos tienen mayor riesgo que procedimientos diagnósticos. Distintos procedimientos tienen distintos riesgos. Riesgo de no detección de lesiones Conclusiones

  39. Complications of Gastrointestinal Endoscopy. BSG Guidelines in Gastroenterology, 2006 Medical-Legal Risks of Incident Cancers After Clearing Colonoscopy, AJG – April, 2001. Complications of Colonoscopy: Magnitude and Management, Gastrointest Endoscopy Clin N Am 20 (2010). COMPLICATIONS OF ENDOSCOPIC BILIARY SPHINCTEROTOMY, NEJM 1996. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 60, NO. 5, 2004. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 53, NO. 6, 2001. Bibliografia

  40. Dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hosp. Complicación grave más frecuente. Elevación de amilasa en 75% post ERCP, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0.4% severa. ERCP- Pancreatitis

  41. Patogenia: daño mecánico x instrumentalización del ducto pancréatico Daño hidrostático por sobre inyección Daño químico del medio de contraste Daño térmico edema y obstrucción ducto pancreático Clasificación Leve: amilasa x 3 > 24 hrs post proced, que requiera hosp o prolongue hosp 2-3 dias Moderada: hosp 4-10 dias Severa: hospitalización > 10 dias,pancreatitis hemorrágica, flegmon o pseudocyst, o necesidad intervención. ERCP-Pancreatitis

  42. FR operador Entrenamiento inadecuado, poca experencia, bajo volumen pac. FR paciente Menor edad Mujer Pancreatitis recurrente Disfx esfinter de Oddi Bili normal Pancreatitis previa post ERCP ERCP- Pancreatitis

  43. FR precedimiento Canulación dificil Inyección ducto pancreático Esfinterotomía pancreática FR son aditivos ERCP-Pancreatitis

  44. ¿cómo disminuyo los riesgos? Evitar ERCPbúsqueda de otros métodos Entrenamiento y mantener volumen de pac Canulación selectiva Disminuir tiempo e inyecciones en ducto pancreático Profilaxis farmacológica? Guias europeas recomiendan AINES rectales ERCP-Pancreatitis

  45. Tratamiento Igual al de otras causas de pancreatitis Puede requerirse nueva inerveción endoscópica si origen es biliar y no hubo descompresión adecuada. ERCP-Pancreatitis

  46. Incidencia en disminución, la mayoría se relaciona con esfinterotomía. Leve-mod-severa Incidencia 1.3%, mortalidad 0.05% Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007 FR paciente: coagulopatía, antic <3dias procedimiento, DHC child C, ERC en HD, colangitis. FR técnica: bajo volumen de pacientes. ERCP-Sangrado

  47. Prevención Plaq >50 mil, INR>1.2 Evitar ERCP en hemofilicos, DHC, etc Tto endoscópico Inyectoterapia Mecánico: hemoclip Térmico Angiografía - Cirugía ERCP-Sangrado

  48. Colangitis ascendente, absceso hepático, cole aguda, infección pseudoquiste pancreático. Colangitis ascendente es la infección más frecuente, 1.4%. FR: drenaje incompleto de VB. Profilaxis ATB: colangitis con obstrucción, colangitis esclerosante, inmunocomprometido. ERCP-Sepsis

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