Uso crítico de las guías clínico-terapéuticas

1. Uso crítico de las guías clínico-terapéuticas enrique gavilán médico de familia responsable investigación polimedlabs 9 marzo 2012

2. 10 argumentos para desconfiar de protocolos y guías Argumentos para la lectura crítica

3. 1.- La evidencia no es una, ni grande, ni libre (ni infalible)

4. La evidencia no es una • Evidencias directas o indirectas • Resultados diferentes según nos orientemos al paciente, al gerente, al político o al médico • Variables duras o blandas • Hay interpretaciones • Hay incertidumbre • Hay muchas “medias verdades”

5. La evidencia no es grande • No hay evidencias de todo • Se estudia de lo que se puede comerciar • No todo lo que se estudia se publica

6. La evidencia no es grande N Engl J Med. 2008;358:252-60

8. Registro de ECA: ¿El antídoto más eficaz? Conclusions: Clinical trials registration has the potential to contribute substantially to improving clinical trial transparency and reducing publication bias and selective reporting. These potential benefits are currently undermined by deficiencies in the provision of information in key areas of registered records. Viergever RF, Ghersi D. PLoS One. 2011;6(2):e14701

9. La evidencia no es libre Houston, tenemos un problema: los conflictos de interés

10. Conflicto de interés Circunstancias en que el juicio profesional sobre un interés primario (seguridad de los pacientes, validez de la investigación) puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario (beneficio financiero, prestigio, promoción personal o profesional) El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que el profesional considere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio científico Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud. Manual metodológico. guiasalud.es

11. Conflicto de intereses Intereses primario y secundario coinciden en los objetivos El interés 2º atrae para sí las decisiones en su beneficio (y en perjuicio del interés 1º)

12. Interacciones financieras • Recibir apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.) • Cobrar honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria • Recibir financiación de programas educativos o actividades de formación • Recibir financiación para una investigación • Estar empleado como consultor para una compañía farmacéutica • Ser accionista o tener intereses económicos en una compañía farmacéutica Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud. Manual metodológico. guiasalud.es

13. Full Disclosure, please projects.propublica.org/docdollars/

14. Conflictos interés en GPC 56% de las personas involucradas en GPC EEUU ECV Mendelson TB, et al. Arch Intern Med. 2011;171:577-85

15. Conflictos interés en GPC Panellists with no declaration of conflicts of interest (COI) (n=150) Neuman J, et al. BMJ. 2011;343:d5621

16. Conflictos interés en GPC Out of 20 CPG authors comprising the 3 practice guidelines, 90% had at least 1 financial relationship with the pharmaceutical industry None of the financial associations of the authors were disclosed

17. Condrogate: los protagonistas

18. ¿Afecta haber tenido financiación? Los autores que se manifestaron más favorables a rosiglitazona tuvieron 3 veces más de probabilidades de tener COI que los que se manifestaron en contra del fármaco (4 veces más en el caso de COI con los fabricantes de ese fármaco) Wang AM, et al. BMJ 2010;340:c1344

19. Consecuencias legales COI

20. When sunlight fails to disinfectThe dirt on coming clean • Reacciones paradójicas en pacientes si está untado por los laboratorios es porque este tío es muy bueno, así que le haré caso si no le hago caso pensará que es porque pienso que es un corrupto, lo cual rompe la relación médico-paciente y eso me puede perjudicar, porque al fin y al cabo es mi médico • Reacciones paradójicas en profesionales yo ya he declarado, así que me siento libre de decir y hacer lo que me apetezca Cain DM, et al. J Legal Stud. 2005;34:1-25; Cain DM, et al. J Consum Res. 2011;37:836-57

21. Ideas para el debate • ¿La existencia de un conflicto de interés supone la devaluación de una GPC? • ¿Hasta qué punto es posible evaluar correctamente si una guía clínica está fundamentada? • ¿Se debe exigir transparencia y ausencia de conflictos de interés a los autores de dichas guías?

22. 2.- Son poco flexibles ¿La misma talla para todos?

23. ¿Antihipertensivos a todos los abuelos? An evidence-based general recommendation can now be given to prescribe antihypertensive treatment to octogenarians with SBP above 160mmHg with the target to lower it below 150mmHg

24. ¿Todos los ancianos son iguales?

25. ¿Todos los ancianos son iguales?

26. Cada persona, un mundo Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506

27. Cada relación clínica es diferente Turabián Fernández JL, Pérez Franco B. Semergen. 2011

28. 3.- Producen sobrecargas

29. En el paciente

30. Paciente sobrecargado, paciente que pasa (de nosotros) Estimaciones del tiempo requerido, para un paciente con diabetes tipo 2 en tratamietno con ADO, automedida diaria de la glucemia y buen control, para llevar a cabo las recomendaciones de la ADA Russell LB, et al. J Fam Pract. 2005;54:52-6

31. Y además de todo esto, es persona Galacher K, et al. Ann Fam Med. 2011;9:235-43

32. En el médico Yarnall KSH, et al. Am J Public Health. 2003;93:635–41

33. En el médico Østbye T, et al. Ann Fam Med. 2005;3:209-14

34. 4.- Convierten la asistencia sanitaria en algo como ésto

35. 5.- Aumentan costes y medicalizan

36. 6.- Llevan a una práctica defensiva dañina • Si no las usas, culpable • Si las usas, también culpable • El cumplimiento servil de la MBE podría ser considerado como un subestándar de calidad asistencial que conlleva daños Hurwitz B. BMJ. 2004;329:1024–8

37. La MBE como argumento legal During closing arguments the plaintiff’s lawyer put evidencebased medicine on trial. He threw EBM around like a dirty word and named the residency and me as believers in EBM, and our experts as the founders of EBM. He defined EBM as a costsaving method and stated his belief that the few lives saved were not worth the money. He urged the jury to return a verdict to teach residencies not to send any more residents on the street believing in EBM On June 30, 7 days after the trial started, I was exonerated. My residency was found liable for $1 million Merenstein D. JAMA. 2004;291:15-16

38. 7.- Dan idea de eficacia pero no de efectividad Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506

39. 8.- Se olvidan del paciente

40. 9.- Su implementación nunca es algo directo y lineal MÉDICO PACIENTE   CONOCE ACEPTA DECIDE ES CAPAZ APLICA ACUERDA SE ADHIERE RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE ALTA CALIDAD INVESTIGACIÓN CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE ALTA CALIDAD Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.

41. Desde la investigación hasta los resultados en salud: la realidad Mitos, opiniones MÉDICO PACIENTE   CONOCE ACEPTA DECIDE ES CAPAZ APLICA ACUERDA SE ADHIERE RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE CALIDAD VARIABLE INVESTIGACIÓN NO SIEMPRE CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE CALIDAD VARIABLE Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.

42. 10.- Su implementación no ha demostrado mejorar mucho Evidence-based clinical guidelines can be effective in improving the process and structure of care (…) Only 5 of the 13 trials (38%) produced statistically significant results There is very little evidence that the use of CPGs improves patient outcomes in primary medical care Lugtenberg M, et al. Qual Saf Health Care. 2009;18:385–92 Worrall G, et al. Can Med Assoc J. 1997;156:1705-12

43. ¿Qué alternativas tenemos? (y qué implican dichas alternativas)

44. 1.- Beber de las fuentes 2.- Actitud crítica 3.- Compartir conocimientos 4.- Compartir ignorancia e incertidumbre 5.- Sentido común 6.- Transparencia y honestidad

45. enrique.gavilan@yahoo.es @enriquegavilan