CRITÉRIOS BIOÉTICOS DE PRIORIZAÇÃO DE RECURSOS ESCASSOS Paulo Antonio Fortes FSP-USP 2009

1. CRITÉRIOS BIOÉTICOS DE PRIORIZAÇÃO DE RECURSOS ESCASSOS Paulo Antonio Fortes FSP-USP 2009

2. NO CAMPO DA SAÚDE DECISÕES TÊM DE SER TOMADAS • POLITICAS DE SAÚDE • COTIDIANO DAS ATIVIDADES • ENVOLVENDO INTERESSES DOS INDIVÍDUOS E DO COLETIVO • LEVANDO EM CONTA VALORES E PRINCÍPIOS MORAIS

3. Princípio Ético da Justiça

4. É um princípio secular de convívio entre os seres humanos que faz a interface entre a ética individual e a ética coletiva. É intersubjetivo, se refere às relações do eu com os outros, abrindo a pessoa à coletividade.

5. A Justiça é a virtude primária das instituições sociais John Rawls (1971)

6. Pluralismo moral No mundo contemporâneo existem diferentes visões do que é o “bom” e o “justo”

7. Justiça Distributiva

8. Se refere à distribuição de bens, produtos ou serviços e/ou ao justo acesso aos recursos. Guy Durant (1997)

9. A noção atual de que uma sociedade ou grupo deva distribuir bens ou produtos entre seus membros, principalmente os que têm maioresnecessidades, é muito recente na história da humanidade

10. Parte da noção do valor que tem cada pessoa, não se relacionando a posições sociais ou ocupações. Noção de justiça distributiva iniciada no século XVIII Todavia, a expressão justiça distributiva difundiu-se principalmente após a Segunda Grande Guerra

11. Necessidades >>> Recursos Alocar = distribuir, priorizar Logo ... é necessário fazer escolhas.... morais

12. AMBIENTE MACRO Refere-se à distribuição/priorização de recursos realizada pelas esferas governamentais/institucionais.

13. QUESTIONAMENTOS ÉTICOS • Qual a parcela dos gastos sociais deve ser dirigida para o setor saúde? • Priorizar transplantes ou serviços de atenção básica?

14. AMBIENTE MICRO As decisões envolvem pessoas que têm relaçõesdiretascom os profissionais e as instituições de saúde. As pessoas podem ser identificadas.

15. Dilemas morais em virtude da escassez de recursos: • Vagas em unidades básicas de saúde ou serviços de terapia intensiva • Dispensação de medicamentos de alto custo ou antiretrovirais e vacinas • Escolha dos receptores de transplantes

16. “O número de candidatos a transplantes inscritos em lista de espera cresce continuamente. Apenas no Brasil existem cerca de trinta mil inscritos para transplante de rim e cerca de cinco mil para fígado. No ano passado foram realizados apenas 2.990 transplantes de rim e 658 de fígado”. Fonte: ABTO www.abto.org.br, acessado em 8 de maio de 2007

17. CRITÉRIOS ÉTICOS PARA TOMADA de DECISÃO em SAÚDE PÚBLICA

18. OBJETIVIDADE MÉDICO-CIENTÍFICA

19. Eficácia clínica • Gravidade (MELD adultos e PELD crianças) • Histocompatibilidade (HLA ) rins • Tipo sanguíneo • Emergência (caso do transplante hepático)

20. Suspeita ou confirmação diagnóstica Efetividade Por risco de complicações e/ou morte Epidemia A (H1N1)

21. Gravidade Critério: Idade Crianças < 2 anos Idosos Maior incidência: 20-49 anos

22. Gravidade Gestação Pacientes com doença crônica pulmonar, cardiovascular, renal, hepática, hematológica, neurológica, neuromuscular, metabólica (incluindo obesidade [IMC>35] e diabetes mellitus) Imunodeprimidos (SIDA; transplantados e tratamento crônico com imunossupressores)

23. O CRITÉRIO DA FILA

24. Leidos transplantes 9434/97 Princípio da Igualdade

25. “LOTERIA ÉTICA” OU RANDOMIZAÇÃO

26. Sorteio Base ética - igualdade de oportunidades 1841 Navio estadunidense William Brown Decisão judicial do caso United States v Holmes

27. CAPACIDADE de PAGAMENTO Livre Mercado

28. MÉRITO

29. Este critério volta-se para os atos praticados no passado ou para as possibilidades de retorno social que a pessoa poderá prestar à sociedade.

30. A noção de mérito implica que as pessoas são merecedoras em virtude de traços excelentes de caráter ou de ações virtuosas praticadas no passado. FleischackerS. Uma breve história da justiça distributiva. São Paulo: Martins Fontes; 2006

31. Valor Instrumental

32. Implica em favorecer algumas pessoas conforme o estabelecimento de prioridades segundo uma meta identificada. • Tem origem em condições de guerra e catástrofes.

33. Maximização dos benefícios Profissionais de saúde Trabalhadores de laboratórios de vacinas e indústria farmacêutica

34. UTILIDADE SOCIAL

35. “O maior bem-estar (felicidade) para o maior número possível de pessoas”

36. A decisão utilitarista • Quando são defrontadas duas opções, dever-se-ia pesar cada uma delas e escolher aquela que trouxesse mais benefícios ao maior número de pessoas e na qual fossem eliminados, evitados ou minimizados os danos, o sofrimento, a dor das pessoas envolvidas.

37. NECESSIDADES

38. “A cada pessoa conforme suas necessidades”

39. Requer que a sociedade organizada e o Estado forneçam meios para garantir as necessidades de saúde individuais.

40. O Contraponto Liberal "A loterianatural cria desigualdades e coloca os indivíduos em desvantagem, sem criar uma obrigação moral secular direta de parte dos outros em ajudar aqueles que têm necessidades." Engelhardt (1998)

41. O que é necessidade? • Quais as diferenças entre necessidades, preferências e desejos. • O que são necessidades básicas? • Quais são os critérios de escolha?

42. “A cada pessoa conforme suas necessidades até o limite que permitam os bens disponíveis” Diego Gracia (1989)

43. Equidade

44. “Tratar igualmente os iguais e desigualmente os desiguais”

45. Prioridade aos “maisdesfavorecidos” John Rawls “UMA TEORIA DA JUSTIÇA” (1971)

46. Quais seriam os critérios para diferenciar quem são os “mais desfavorecidos”? • Por patologia ou agravo à saúde? • Por condição social e econômica? • Por faixa etária? • Por gênero? • Por perigo de vida?

47. Açõesorientadas pela equidade de Rawls • Ações positivas (cotas) • Discriminaçãopositiva (ex. Diferenças de pagamentos de taxas públicas)

48. “É necessário estabelecer um amplo debate com a participação de todas forças sociais, na proposição de soluções possíveis para elas, de acordo aos recursos existentes na comunidade.” E, essa é uma das tarefas atuais da bioética