1 / 26

Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling

Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling. Foto: Ewa Damm. Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem. Ämnen:. Generellt om behandling, strategi Läkemedel vid viscerala, neuropatiska smärtor Hur behandlar vi de olika patientfallen?.

riona
Download Presentation

Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem EWAP 2006

  2. Ämnen: • Generellt om behandling, strategi • Läkemedel vid viscerala, neuropatiska smärtor • Hur behandlar vi de olika patientfallen? EWAP 2006

  3. Tips för bättre smärtbehandling • Försök förstå smärtmekanismen • Anamnes • Klinisk undersökning • Ev röntgen, andra tester • Behandlingen baseras i första hand på smärtmekanismen, inte smärtintensiteten. • Skräddarsydd farmakologisk behandling? EWAP 2006

  4. Kontinuerlig Intermittent Somatisk Somatisk Visceral Visceral Svårloka-liserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Intervall-mönster, hög intensitet, refererad Aktivitets-relation, muskelspasm Djup vävnad, opioider + Opioider + Opioider (-) Bensodiazepiner? Opioider (-) NSAID, Antikolinergika Ytlig vävnad, opioider (+) NSAID, Paracetamol Nociceptiv smärta EWAP 2006

  5. Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi: • Dämpa den perifera inflammationen: • NSAID, kortikosteroider, opioider • Hämma impulsflödet till bakhornet: • Paracetamol, opioider, lokalanestetika • Minska den centrala sensitiseringen: • NMDA-blockad • Stimulera smärtdämpande system: • Opioider, alfa-agonister EWAP 2006

  6. Paracetamol, NSAID • Paracetamol • Har framför allt en central verkan • Hämmar prostaglandin produktionen i CNS • Minskar produktionen av NO. • Hämmar COX-3 • Transaminasstegringar, levertoxicitet • NSAID • COX-1 och COX-2 • Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus? • CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande preparat) • Sömnsvårigheter • Glömska • Förvirring EWAP 2006

  7. Paracetamol, NSAID • Diklofenak • God analgetisk effekt • Kort halveringstid (1-2h) • Inga aktiva metaboliter • Ringa trombocytpåverkan • 50 mg x 3 = maxdos, differentiera dosen!! • Kombinera inte lågdos ASA med ibuprofen! • Nabumeton (Relifex) • Viss COX-2 selektivitet • Långverkande, dosering 1g x 1, upp till 2g/dygn • Relativt säkert till äldre • Hög analgetisk effekt – ketorolak (Toradol) • Har COX-2 hämmare någon plats? EWAP 2006

  8. Adjuvant analgetikabehandling • Antikolinergika • Buscopan – vid kramptillstånd i glatt muskulatur, för att minska sekretionen från GI-kanalen • Inj 20 mg/ml, 1 – 2 ml sc vb, max 100 mg/24h • Passerar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation • Kortikosteroider – ofta god analgetisk effekt vid: • skelettsmärta • leversmärta • huvudvärk vid hjärntumörer • buksmärta vid utbredd metastasering • neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. T Betapred 0,5 mg 8 – 16 x 1 EWAP 2006

  9. Adjuvant analgetikabehandling • Klonidin • Alfa-adrenoreceptorstimulering i CNS, leder till minskad sympatisk aktivitet • Används vid opioidutsättning • Som tillägg till lokalanestetika spinalt • Injektionsvätska EWAP 2006

  10. ”Svaga” opioider? Nej! EWAP 2006

  11. Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Norspan Actiq Hydromorfon Metadon EWAP 2006

  12. EWAP 2006

  13. Metadon • Metadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare. • Biotillgänglighet 80%. • Proteinbindningsgrad 60-90%. • Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering. • Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar. • Inga aktiva metaboliter. • Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser). EWAP 2006

  14. Opioidrotation till metadon • Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling 10-30 ggr mer potent än morfin. • Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation. • Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande. EWAP 2006

  15. Kombination av metadon och annan opioid • Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger. • Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2. • Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden. • Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska metadondosen. • Ketalar-test innan metadon? EWAP 2006

  16. Skillnader mellan olika opioider • Nociceptiv visceral smärta: • Uppreglering av perifera viscerala k-opioid receptorer vid kronisk inflammation. • Oxikodon – k-agonist. Fungerar det i kliniken? • Neurogena smärttillstånd: • Placebokontrollerade studier visar effekt av oxikodon vid PHN och diabetesneuropati. • NMDA-receptor blockad: metadon, ketobemidon EWAP 2006

  17. Skillnader mellan olika opioider • Vid nedsatt njurfunktion: • Säkra alternativ – metadon, fentanyl • Kan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodon • Bristfällig dokumentation - ketobemidon • Olämpligt – morfin • Gastrointestinala biverkningar: • Mindre illamående och obstipation – fentanyl • (Mindre obstipation – hydromorfon) • Kognitiva biverkningar: • Färre hallucinationer – oxikodon • Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”? EWAP 2006

  18. Opioidrotation • När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar: • Hallucinationer • Kognitiv svikt • Myoklonus • Uttalad trötthet • Dosen av den nya opioiden skall vara 50 - 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell. • Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning: • Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys! • Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi? • Pröva subkutan smärtpump • Byt opioid EWAP 2006

  19. Nedsatt njurfunktion Kognitiva biv Illamående/kräkn Höga doser • Oxikodon • Hydromorfon • Fentanylplåster • Ketobemidon • Metadon • Oxikodon • Morfin i pump • Fentanylplåster • Hydromorfon • Sänk dosen • Lågdos metadon • Opioidrotation • Oxikodon • Metadon Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi Vilken opioid skall jag välja? Överväg alltid morfin, men om: EWAP 2006

  20. Framöver… • Fentanyl HexalR med fentanyl i en matrixberedning. • Jontoforesplåster – bolusdos av fentanyl med snabbt tillslag. • Methylnaltrexon och alvimopan mot opioidinducerad förstoppning. EWAP 2006

  21. Farmakologisk behandling av neurogen smärta • Amitriptylin • Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. • Initialt 10 – 25 mg/d, 25 – 50 mg/d ofta effektivt. • NNT (number needed to treat) 1,5 - 3 • Gabapentin • Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d • NNT 3 - 6 • Pregabalin • Liknande verkningsmekanism som gabapentin. Maxdos 600 mg/d. NNT 3 – 4 • Sedering vid högre doser – atypisk benzo?? • Kortikosteroider, NMDA-blockerare, opioider EWAP 2006

  22. 53-årig kvinna med pancreascancer • Smärttyper: • Nociceptiv visceral smärta • Distension, kompression, ischemi • Postoperativ somatisk och visceral smärta • Sårsmärta, djup visceral smärta • Neurogena smärtkomponenter • Lokal nervpåverkan, epiduralt hematom • Att ta hänsyn till: • Nutritionssvårigheter – tablettintag?? • Leverpåverkan? EWAP 2006

  23. 53-årig kvinna med pancreascancer • Nociceptiv visceral smärta • Potent opioid – peroralt/transdermalt/sc/iv? • Antiinflammation – NSAID, kortikosteroider • Övrigt – paracetamol, klonidin • Postoperativ smärta • Epiduralt lokalanestetikum/opioid • Sedan övergång till PCA-opioid, paracetamol • Neurogen smärta • Amitriptylin, gabapentin • Opioid? EWAP 2006

  24. 34-årig kvinna med cervixcancer • Smärttyper: • Neurogen smärta • S1-S2 syndrom • Nociceptiv somatisk smärta • Abscess • Att ta hänsyn till: • Njurfunktionen? EWAP 2006

  25. 34-årig kvinna med cervixcancer • Neurogen smärta: • Lokal strålbehandling • Antiinflammation – NSAID? Kortikosteroider • Potent opioid • Amitriptylin, gabapentin, pregabalin • Paracetamol? • Abscess smärta • Dränage • Antibiotika • Potent opioid EWAP 2006

  26. Tills slut… • En bra smärtanalys är avgörande för resultatet! • Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval. • Informera, utvärdera och justera. • Våga fråga någon annan när du inte lyckas. EWAP 2006

More Related