Hémorragies du 3ième trimestre

1. Hémorragies du 3ième trimestre

2. Eliminer hémorragie extra-génitale • TV CI si placenta praevia non éliminé • Retentissement maternel • pouls, tension artérielle, état général. • Retentissement fœtal : • MA ? BDC ? • Analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d'accompagnement

3. A l ’examen • Couleur, abondance et aspect des hémorragies • Douleurs utérines permanentes ? contractions utérines ? • Choc • Histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ? HTA gravidique ? antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel) ? G. multiples ? rupture des membranes ? • Palpation de l'utérus : souple ou contracturé ? mesure de la hauteur utérine ? anomalie de présentation (transverse) ? • Absence de BDC ? • Speculum cause cervicale : cervicite, polype, cancer. • BU : protéinurie ?

4. Si +: suspicion HRP Si -: hématome décidual marginal

5. En faveur placenta praevia: • Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante. • Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes. • Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée. • Utérus souple (entre les contractions) et indolore. • Présentation pathologique fréquente (siège et transverse). • Activité cardiaque fœtale bien perçue. • Souvent chez une multipare

6. En faveur HRP: • Contexte vasculaire (âge > 35ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare), • Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associées à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau • Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique). • Contracture utérine permanente et douloureuse. • Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes

7. Au terme de l ’examen: • H, bilan préop (coagulation, kleihauer), consultation d’anesthésie.voie IV, anti D si Rh - • Échographie obstétricale pour : • Vérifier la vitalité ou la mort fœtale. • Préciser la position du placenta ( échographie par voie vaginale avec prudence): inséré sur le segment inférieur ? Si oui, recouvre-t-il l'orifice cervical (placenta praevia recouvrant) ? • Rechercher HRP en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes • Echographie complète: RCIU, dopplers • Enregistrement cardiotocographique :CU, ARCF ?

8. Devant placenta praevia: • Repos strict au lit. • Avant 34 SA, corticothérapie prénatale +++ • Transfert niveau 3 • Traitement tocolytique • Facteur déclenchant • Test de Kleihauer • Surveillance étroite. • A distance, • Un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique. • Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal.

9. Devant HRP • Forme complète: MFIU, CIVD, risque maternel, expulsion VB rapide • Traitement médical urgent : • O2, Remplissage vasculaire pour traiter le choc. • Traiter la défibrination (PFC, plaquettes). • Traitement de l’éventuelle HTA gravidique. • TV, maturation cervicale ou déclenchement si col favorable, surveillance +++ • Bilan étiologique

10. Devant HRP • Formes incomplètes • ARCF • Césarienne en urgence • Aspect en cupule du placenta • Traitement préeclampsie

11. Vessie Placenta Col

13. Conclusions • Au 2 et 3T, +++ Placenta prævia et HRP • Placenta prævia • métrorragies de sang rouge, inopinée et sans douleur. • Pronostic maternel car abondant • HRP • contexte vasculaire (HTA), sang noirâtre, douleurs, parfois choc • pronostic fœtal car décollement brutal • Césarienne