Integrato con NOTA DELLA REGIONE LAZIO N.98868 D4/45/07 27 agosto 2009:

1. DECRETO DEL PRESIDENTE IN QUALITÀ DI COMMISSARIO AD ACTA 2 luglio 2009, n. 45: Promozione dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica nelle dislipidemie e dei farmaci equivalenti nelle classi C10AA e C10BA degli inibitori del HGM-CoA Reduttasi singoli o in associazione. Integrato con NOTA DELLA REGIONE LAZIO N.98868 D4/45/07 27 agosto 2009: Nota applicativa del Decreto dei Presidente in qualità di Commissario ad acta n.0045 dcl 2 luglio 2009 D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo Tarquinia 5 novembre 2009

2. Considerato che: “I dati di consumo dei farmaci nell’anno 2008 mostrano come la Regione Lazio non sia stata allineata al tetto di spesa previsto dalla normativa vigente….” D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

3. Atteso che: “ i farmaci appartenenti alla classe inibitori HMG CoA reduttasi con ATC C10AA rappresentano l’8% della spesa farmaceutica convenzionata nel Lazio. Pari a € 100.090.630 ( dati Sfera 2008)….” D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

4. Considerato che: “ l’andamento dei consumi nel Lazio nel 2008 per la classe inibitori HMG-CoA reduttasi con ATC C10AA ha mostrato un trend in aumento dei volumi rispetto al 2007, pur con una riduzione della relativa spesa, dovuta alla scadenza brevettuale della simvastatina e della pravastatina….” D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

5. Ravvisata “ pertanto la necessità di implementare, relativamente agli inibitori HMG CoA-reduttasi, l’utilizzo appropriato delle statine equivalenti, pur mantenendo inalterati i livelli di assistenza….” D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

6. Decreta : Linee di indirizzo regionali all’uso delle statine

7. D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo I medici all’atto della prescrizione di inibitori della HMG CoA reduttasi, semplici o associati devono attenersi rigorosamente alle indicazioni previste dalla Nota AIFA 13 da riportare obbligatoriamente in ricetta

8. Nota 13 • dislipidemie familiari bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe omega 3 etilesteri • ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: - in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria) - in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria) atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe • in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) omega 3 etilesteri • iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: - indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) - in pazienti con insufficienza renale cronica atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil omega 3 etilesteri

9. Linee Guida Le Linee Guida (LG) più aggiornate (pubblicate dopo il 2005) e che corrispondono ai criteri scientifici di evidence based medicine (EBM) (composizione multidisciplinare del panel, revisione sistematica della letteratura) sono 6: • - NICE (2007/2008), • - SIGN (2007), • - ESC (2007), • - AHA/ACC (2006), • - HAS (2007), • - AU/NZ (2006). Nessuna LG afferma che la scelta della statina deve essere fatta sulla base del valore di colesterolo LDL di partenza.

10. In prevenzione secondaria le Linee Guida identificano i seguenti valori-obiettivo di colesterolo LDL • - < 100 mg/dl (LG AHA e ESC) • - < 80 mg/dl (LG NICE e AU/NZ e quando fattibile nelle LG ESC) • - < 70 mg/dl (LG AHA come opzione ragionevole o se prima di iniziare il trattamento il livello è tra 70 e 100); D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

11. In prevenzione primaria le Linee Guida identificano i seguenti valori-obiettivo di colesterolo LDL • la LG ESC fornisce target di trattamento di LDL<100 mg/dl per le persone ad alto rischio. • Allo stesso modo la LG AHA ha come target di trattamento valori di LDL<100 mg/dl (< 70 mg/dl come ragionevole opzione negli individui a più alto rischio cardiovascolare). D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

12. linee di indirizzo per l’uso delle statine Poiché la LG NICE è la più recente, la più esaustiva ed è stata redatta da un organismo istituzionale indipendente, le raccomandazioni formulate nell’ambito del presente documento sono state elaborate utilizzando quest’ultima come punto di riferimento principale. D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

13. Raccomandazioni formulate utilizzando la L.G. NICE Per la prevenzione secondaria o primaria delle malattie cardiovascolari sono da preferire: farmaci per i quali ci sono prove di efficacia in trial clinici relativamente alla riduzione della morbidità e mortalità cardiovascolare, ossia end-point clinici rilevanti

14. Tabella 2. Dosi in mg di statina per raggiungere varie riduzioni del C-LDL rispetto al basale.Fonte: Mahley RW, Bersot TP 200619 Riduzione percentuale del C-LDL

15. Se l’obiettivo del trattamento è la riduzione di LDL in misura non superiore al 40% devono essere prescritti inibitori della HMG CoA reduttasi equivalenti o con brevetto scaduto

16. PREVENZIONE SECONDARIA

17. Raccomandazioni in prevenzione secondaria Il trattamento deve essere immediatamente iniziato con simvastatina 40mg. In presenza di potenziali interazioni con altri farmaci o di intolleranza all’uso della simvastatina 40mg, può essere scelta una dose inferiore o un medicinale contenentepravastatina.

18. Raccomandazioni in prevenzione secondaria L’uso delle statine ad alta potenza va riservato ai casi certificati che non rispondono, dopo un congruo periodo di 12 settimane, senza sostituire la specialità prescritta, di trattamento con statine a minore potenza e a più basso costo e qualora si ravvisi la necessitò di ridurre di oltre il 40% il valore del C LDL.

19. Raccomandazioni in prevenzione secondaria D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo l’uso della combinazione ezetimibe+simvastatina in prevenzione secondaria deve essere limitata ai casi in cui sia clinicamente indicato raggiungere livelli target di colesterolo LDL non raggiunti con le singole statine, anche a dosaggi elevati o ad alta potenza

20. PREVENZIONE PRIMARIA

21. Raccomandazioni in prevenzione primaria Prima di ricorrere alla terapia ipolipemizzante dovrebbero essere presi in considerazione tutti gli altri fattori di rischio modificabili ed ottimizzarne il controllo (fumo, alcool, ipertensione, obesità). Dovrebbe essere condotta una valutazione clinica ed esami ematochimici al fine di trattare le comorbidità e le cause secondarie di dislipidemia.

22. Raccomandazioni in prevenzione primaria D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo La terapia con statine è raccomandata come parte della strategia complessiva di trattamento per la popolazione adulta con rischio cardiovascolare globale assoluto calcolato secondo le funzioni del progetto CUORE dell’I.S.S. del 20% o superiore di sviluppare malattie cardiovascolari entro 10 anni.

23. Raccomandazioni in prevenzione primaria Il trattamento deve essere iniziato con simvastatina 40mg. In presenza di potenziali interazioni con altri farmaci o di intolleranza all’uso della simvastatina 40mg, può essere scelta una dose inferiore o un medicinale contenentepravastatina

24. Raccomandazioni in prevenzione primaria L’uso delle statine ad alta potenza va riservato ai casi certificati che non rispondono, dopo un congruo periodo di 12 settimane, senza sostituire la specialità prescritta, di trattamento con statine a minore potenza e a più basso costo e qualora si ravvisi la necessitò di ridurre di oltre il 40% il valore del C LDL.

25. Raccomandazioni in prevenzione primaria D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo l’uso della combinazione ezetimibe+simvastatina in prevenzione primaria deve essere limitata ai casi in cui sia clinicamente indicato raggiungere livelli target di colesterolo LDL non raggiunti con le singole statine, anche a dosaggi elevati o ad alta potenza

26. D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo TERAPIE IN CORSO Per i pazienti già in terapia con statine verrà considerato il precedente trattamento farmacologico che, se non in linea con quanto previsto dal Decreto, darà luogo ad una rivalutazione della terapia in corso, da parte del medico curante.

27. D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale. Le CAPD effettueranno il monitoraggio del numero di confezioni/anno prescritte per singolo paziente, evidenziando eventuali eccedenze o trattamenti discontinui pur in presenza di ulteriori contatti prescrittore-paziente.

28. FARMACOVIGILANZA E’ importante un attento monitoraggio per evidenziare eventuali effetti collaterali, che vanno segnalati.

29. PERIODO CONGRUO: 12 settimane entro cui non può essere sostituita la s.m. prescritta, al fine di valutare, senza alcuna distorsione dovuta a parametri di tipo farmacocinetico, il raggiungimento del target previsto nel soggetto trattato; a tal fine il medico prescrittore è invitato ad apporre in ricetta la dicitura “non sostituibile”.

30. Studi di bioequivalenza La bioequivalenza tra due prodotti viene dimostrata in modo indiretto mediante studi comparativi di biodisponibilità effettuati su gruppi di pazienti. Non si utilizzano parametri clinici ma si confrontano parametri farmacocinetici che caratterizzano la biodisponibilità sistemica dei due prodotti a confronto.

31. Studi farmacocinetici:parametri chiave • Cmax: Massima concentrazione raggiungibile • Tmax: Tempo per raggiungere la max conc • AUC: Area sotto la curva concentrazione-tempo

34. Prodotti bioequivalenti Due preparati sono bioequivalenti quando l’intervallo di confidenza al 90% del rapporto tra i parametri farmacocinetici AUC e Cmax è compreso all’interno dei limiti stabiliti dalla normativa: FDA AUC ± 0,20 Cmax ± 0,20

35. D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo In caso di inosservanza opportunamente documentata dalle CAPD, di quanto disposto dal decreto Regionale, verrà applicato quanto dettato dall’art.1 comma4 della L.425 8/08/96 e quanto previsto dai vigenti e rispettivi accordi contrattuali e convenzionali, nazionali e regionali per le diverse categorie di medici prescrittori.

36. I MMG e i PLS hanno facoltà di utilizzare la biffatura della casella “ suggerita” per la prima prescrizione specialistica D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

37. Spesa gennaio-settembre Regione Lazio 2009 vs 2008 dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo

38. Spesa gennaio-settembre AUSL Viterbo 2009 vs 2008 dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo

39. AUSL VITERBO dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo

40. AUSL VITERBO dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo

41. AUSL VITERBO dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo

42. OBIETTIVO Raggiungimento del 40% per l’anno 2009 e del 50% per l’anno 2010 della quota di confezioni prescritte di statine a brevetto scaduto D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo