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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE L ’ARRET CARDIAQUE Dr LARDEUR SAMU 86

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE L ’ARRET CARDIAQUE Dr LARDEUR SAMU 86. INTRODUCTION. A partir des recommandations 2000 ILCOR Mort subite : 30 à 50 000/an = moins de 10% des DC urgence extrême : organisation spécifique. DIAGNOSTIC.

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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE L ’ARRET CARDIAQUE Dr LARDEUR SAMU 86

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  1. STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE L ’ARRET CARDIAQUEDr LARDEURSAMU 86

  2. INTRODUCTION • A partir des recommandations 2000 ILCOR • Mort subite : 30 à 50 000/an = moins de 10% des DC • urgence extrême : organisation spécifique

  3. DIAGNOSTIC • Victime inconsciente, ne respirant plus ou avec gasp agonique • pouls carotidien: geste difficile, fiable à 65% • 90% reconnaissent l ’absence de pouls carotidien • 55% sont capable de percevoir un pouls chez des patients qui ne sont pas en ACR

  4. REGULATION D ’ACR • Objectif+++ -> permettre une défibrillation précoce < 5 min • diminuer délais par des protocoles de départ • RCP de base guidée par téléphone

  5. RCP DE BASE • Ventilation : • sans oxygène : 700 à 1000 ml sur 2 secondes • avec oxygène : 400 à 600 ml sur 2 secondes • MCE: • 100/min • 15/2 – 4à5 cm – temps comp/décomp = 1 • au moins le MCE si pas de B-a-B

  6. DEFIBRILLATION PRECOCE • Mort subite : rythme initiale FV • dégradation de la FV: • asystole dans 50% des cas entre 4ème et 8ème min • 2% survivant des patients en asystole (contre 25% délai 7à10min – 35% 4 à 6min – 40% 1 à 3 min) • Défibrillation prioritaire / RCP • chance de survie lorsque patient en FV et en absence de RCP

  7. DEFIBRILLATION PRECOCE? • Dans l ’hôpital : < 3 min - retard en France - lieu sécurisé? • En extra-hospitalier : • < 8 min (ILCOR) effondrement - arrivée secours au patient • < 5 min (Ann Emerg Med 2003)

  8. Comment améliorer la défibrillation • FV va se dégrader -> ischémie myocardique et détériorations électrophysiologiques au niveau cellulaire • si FV longue durée ou absence de RCP: faire 1 à 2 min de MCE avant la défibrillation • but: reperfuser le myocarde, améliorer la def • Équipes de secourisme (SP-AP) • Public access? Cibler les zones a risque?

  9. QUELLES ONDES DE CHOC? • Ondes biphasiques avec chocs<200J aussi sur et efficace pour arrêter une FV que les ondes monophasiques à haute énergie

  10. OPTIMISATION DU MCE • Débits sanguins cérébraux et myocardiques: 10 à 30% des débits normaux • Entraînement +++ • Compression thoraco-abdo alternée (discuté car diminution de la pression de perf coro -> péjoratif) • Compression-Décompression active • Valve d ’impédance inspiratoire

  11. Compression-Décompression active = CardioPump • Amélioration du retour veineux: pression intra-thoracique négative • ↑ pressions de perfusion et Q au niveau des organes vitaux • Seule technique recommandée par ILCOR (classe IIb) si: • entraînement à la technique ++ • qualité de l’exécution (manomètre) • adrénaline à 1 mg ++ • durée de décompression suffisante pour amorcer la pompe

  12. Valve d ’impédance inspiratoire • ↓ pression intra-thoracique (+CDA) et ↑du retour veineux • exploite l’énergie cinétique du recul de la paroi thoracique • Recommandation classe IIb

  13. Nouvelles modalités de ventilation • Intubation = recommandation majeure • intubation continue d ’oxygène: • surpression au cours du MCE par son effet « pompe thoracique » • simplifier la PEC ventilatoire • amélioration des paramètres ventilatoires • une alternative à la ventilation contrôlée classique

  14. THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES • ADRENALINE: • ACTION ALPHA+++ • débit cardiaque et cérébraux • Universellement admise mais efficacité? • Dose 1mg / 3 à 5 min (classe indéterminé) jusqu ’a 5 mg en cas de systole • VASOPRESSINE:antidiurétique hormone • Vasoconstrictive périphérique non-adrénergique • Bénéfice en terme de survie à long terme dans 2 études (Lidner 96 Heart et 97 Lancet) • Recommandation classe IIb • Non commercialisée

  15. ANTI-ARYTHMIQUES • AMIODARONE: • Taux de récupération Amiodarone/ Lidocaïne • Actuellement recommandée ACR avec FV réfractaire CEE (classe IIb) • Dose 300 mg diluée dans 20 cc NaCl et administrer rapidement • Renouvelable 1 fois (150 mg)

  16. ANTI-ARYTHMIQUES • LIDOCAÏNE: • Traitement alternatif de la FV réfractaire (classe indéterminée) • 1,5 mg/kg en bolus

  17. ATROPINE: • ASYSTOLE ou DEM: 1mg / 3 à 5min • BICABONATES: • PAS D’INTERÊT sauf acidose préexistante, hyperK, intox AT ou barbituriques • Sinon dernier recours • 1 mmol/Kg

  18. THROMBOLYSE • 70% ACR en extra-hospitalier présentaient soit IDM soit EP • Sténose a. coronaire ↓ perfusion coronaire lors du MCE : levé de l’obstacle • Pas d’effet indésirable? Selon Bottiger 2001 lancet • A confirmer, indication (15min ACR réfractaire? Association aux AntiGIIb-IIIa?)

  19. MONITORING DE LA RCP • Efficacité du MCE: Sat? • Pression de perfusion coronaire++: • Diamètre pupillaire: • Dilatation dès la 45 s d’hypoperfusion et complète à 2min • Zhao et al (2001) étudié chez l’animal la réactivité et modification des pupilles a la lumière comme critères d’efficacité RCP et facteur pronostic: • Pression perfusion coro<10mmHg → constamment mydriase aréactive • Non invasif, reproductible, évalue efficacité RCP et prédictif récupération MAIS adrénaline → mydriase insensible aux variations de la perfusion coronaires

  20. MONITORING DE LA RCP • Monitorage hémodynamique invasif:KTa • Mesurer pressions artérielles systoliques et diastolique+++ • Pression artérielle diastolique de 30 à 40 mmHg = Pression perfusion coro 15mmHg • ETCO2: • Intérêt thérapeutique et pronostique • ETCO2 reflète le métabolisme et circulation systémique. ↑ETCO2 = RAC • ETCO2< 10mmHg = spécifique et sensible RAC

  21. ORIENTATION APRES RACS • Pronostic dépend recupération neurologique et conservation fonction cardiaque • avant 30 ans: recherche de troubles rythme ventriculaire et cardiopathie congénitale - coronaropathie 2ème intention • après 30 ans: ins coro aiguë ++ (50% des cas) => angioplastie

  22. Le syndrome de dysfonction myocardique • atteinte des fonctions systolique et diastolique en • relation avec un syndrome de sidération myocardique • (ou stunning myocardique). • en l’absence de lésions coronaires sous-jacentes, l’atteinte est spontanément réversible, rapidement améliorée par l’utilisation dobutamine

  23. HYPOTHERMIE MODEREE THERAPEUTIQUE • Survie inespérée des noyades ou avalanches • 32 à 34°C pendant 24h  résultats favorables • packs réfrigérés ou air froid • nécessite: intubé - ventilé - sédaté - curarisé (éviter les frissons) • mécanisme? Freine l ’activation enzymatique qui conduit à la créaction de radicaux libre ou phénomène de « no reflow » • quand et comment? En pré-hospitalier?

  24. CONCLUSION • DEF PRECOSE +++ • prise de conscience de toutes les équipes de secours -> améliorer les délais • entraînement ++ • recommandations / an

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