Prise en charge des victimes de traumatismes pénétrants

1. Prise en charge des victimes de traumatismes pénétrants BARON.P, CROGUENNEC.Y,LE CHAILLIER.M, L’AZOU.D. Journée d’enseignement des Infirmier(e)s anesthésistes de la région Brestoise CHU BREST-SAMU 29

2. Introduction • Fréquent en médecine d’urgence. • Complications secondaires importantes. • Lésions associées fréquentes parfois graves. • Evaluation préhospitalière par les équipes SMUR. CHU BREST-SAMU 29

3. définition • Un traumatisme est dit pénétrant quand il y a rupture de la continuité pariétale. • Multiplicité des agents pénétrants. • Multiplicité des mécanismes. • Multiplicité des localisations. • Fréquence des traumatismes pénétrants majorée par les phénomènes de société. • Autrefois pathologie de temps de guerre, devenue pathologie de temps de paix. CHU BREST-SAMU 29

4. Prise en charge préhospitalière Elle va être déterminée par: • La mise en jeu du pronostic vital rapide, • L’évolution rapide vers de graves séquelles . Prise en charge initiale rapide et complète… …car une apparence bénigne peut occulter des lésions profondes dramatiques. CHU BREST-SAMU 29

5. Prise en charge préhospitalière CHU BREST-SAMU 29

6. prise en charge préhospitalière Attention aux signes cliniques volontiers peu bruyants mais souvent facteurs de gravité!! CHU BREST-SAMU 29

7. Concernant l’agent pénétrant • Si celui-ci est toujours en place, ne pas le retirer! • Considérer toutes les informations le concernant (aspect médico-légal). • Circonstances et mécanismes . • Reconstitution du trajet anatomique. • Comptabiliser les orifices d’entrée et de sorties (idéalement chiffre paire). • Nature et profondeur des plaies. CHU BREST-SAMU 29

8. Concernant le patient CHU BREST-SAMU 29

9. Toujours avoir à l’esprit! • Les plaies par armes à feu sont toujours plus graves que celles par armes blanches. • Plus que l’arme, c’est l’organe blessé qui fait la gravité du traumatisé. • Complications septiques fréquentes. • Toute lésion para-sternale est une plaie du cœur jusqu’à preuve du contraire. • Toute plaie entre la clavicule et la ligne bi-mamelonnaire peut atteindre les gros vaisseaux. • Toute lésion intrapéritonéale sera explorée chirurgicalement. • Toute plaie en dessous de la septième côte intéresse l’abdomen. CHU BREST-SAMU 29

10. Monitorage et mise en condition Surveillanceétroite et constante!!! CHU BREST-SAMU 29

11. Prise en charge de la douleur Aprèsévaluation par échelle numérique. Sur prescription médicale. Plaie par balle CHU BREST-SAMU 29

12. Si hémorragie grave associée Prise en charge selon l’association de trois théories: 1 Orientation Initialisation du traitement 3 2 En hospitalier Limiter les phénomènes de dilution CHU BREST-SAMU 29

13. Stratégie au service d’accueil des urgences vitales(SAUV) Hospitalisation en SAUV!!! CHU BREST-SAMU 29

14. Prise en charge aux urgences monitorage surveillance • Bilan chirurgical. • Monitorage classique. • Tétanos QUICK-TEST. • Soins immédiats: • Analgésie, • Pansement sommaire. • Préparation du matériel pour les gestes invasifs selon protocoles institutionnels. • Paramètres vitaux. • ETCO2 si patient intubé-ventilé. • HEMOCUE. • Signes d’hémorragie. • Eléments à consigner dans le dossier de soins. Après ouverture de la SAUV selon CHECK-LIST CHU BREST-SAMU 29

15. Poursuite de la prise en charge • Toujours avoir à l’esprit une aggravation secondaire brutale. • Se tenir prêt à transfuser rapidement!! CHU BREST-SAMU 29

16. Localisation thoracique • 75 à 85% d’entre-elles ne nécessitent qu’un drainage thoracique. • 10 à 15% : thoracotomie avant 72 heures. • 5% thoracotomie immédiate. • 40% de lésions intra-abdominales associées. Atteinte des gros vaisseaux Atteinte cardiaque Atteinte hépatique ou gastrique CHU BREST-SAMU 29

17. Localisation cérébrale et faciale • Rares. • Mécanisme d’autolyse. • Souvent de mauvais pronostic. • Hémorragiques+++. • Préjudice fonctionnel. • Délabrements importants CHU BREST-SAMU 29

18. Localisation abdominale • Evaluation initiale cruciale. • Importance du délai de transport vers un centre spécialisé. • Tendance à sous évaluer la gravité de la lésion. • Mécanisme lésionnel important pour la prise en charge: • Gravité des blessures par armes blanches est déterminée par la longueur et la largeur de la lame. • Gravité des blessures par armes à feu réside dans la quantité d’énergie potentiellement libérable par le projectile. CHU BREST-SAMU 29

19. Localisation vertébro-médullaire • Plaies par armes à feu et par armes blanches 1ère et 3ème causes des plaies vertébro-médullaires. • Tableau neurologique en lien avec une pénétration directe de la moelle, ainsi que du niveau lésionnel. • Risque hémorragique cataclysmique au niveau cervical !!! • Lésion à envisager devant chaque plaie para-vertébrale. • Rapidité d’intervention diminue le préjudice fonctionnel et infectieux. CHU BREST-SAMU 29

20. Localisation aux membres • Evaluation des atteintes associées: • Artérielles, • Vasculaires, • Musculaires, • Nerveuses. • Parfois lésions osseuses associées. • Préjudice fonctionnel à préserver. CHU BREST-SAMU 29

21. Localisation pelvienne • Lésions graves mettant en jeu le pronostic vital rapidement. • Peu fréquents. • Taux de mortalité élevé. • Risques hémorragiques et septiques, ainsi que lésions associées. • Gravité dépend aussi du mécanisme. • Prise en charge médico-chirurgicale multidisciplinaire. CHU BREST-SAMU 29

22. conclusion Les traumatismes pénétrants sont toujours à considérer comme graves à priori et pouvant engager le pronostic vital. Chaque étape de la prise en charge a une importance capitale, de l’évaluation extrahospitalière jusqu’à la chirurgie. Les dogmes de prise en charges sont à respecter sous peine d’aggravation du traumatisme. CHU BREST-SAMU 29

23. MERCI DE VOTRE ATTENTION…KENAVO!