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ARRET CARDIAQUE et HYPOTHERMIE

ARRET CARDIAQUE et HYPOTHERMIE. Réanimation médicale – CHU Grenoble. Historique. Idée ancienne : égyptiens, grecques, romains Hippocrate : HIT pour limiter les hémorragies Gal Baron Larrey (chirurgien de Napoléon) les soldats blessés survivent plus si ils sont hypothermes

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ARRET CARDIAQUE et HYPOTHERMIE

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Presentation Transcript

  1. ARRET CARDIAQUE et HYPOTHERMIE Réanimation médicale – CHU Grenoble

  2. Historique • Idée ancienne : égyptiens, grecques, romains • Hippocrate : HIT pour limiter les hémorragies • Gal Baron Larrey (chirurgien de Napoléon) les soldats blessés survivent plus si ils sont hypothermes • 1er rapport scientifique 1945 : TC • 1950s : Rosomoff, Safar, Lazorthes et Campam Hypothermie profonde (<30°C) : arrêt pour EI • 1980s : HIT modérée (32-35°C)

  3. ACR – Quelques chiffres Statistiques nord américaines Mortalité  65 – 95 %

  4. ACR – Quelques chiffres • 20000 à 50000 morts subites/an en France • 10 % mortalité totale • Age moyen : 50-60 ans Tunstall-Pedoe Circulation 1994 • 50 à 80% d’origine cardiaque Ferrieres Arch Mal Cœur 1997 • Survie à 1 an avec issue neurologique favorable : 4 % Soleil Réanimation 2003

  5. ACR – 3 phases Weisfeldt JAMA 2002

  6. La maladie post-ressuscitation Peter Safar Wladimir Negowski

  7. La maladie post-ressuscitation 1 : Syndrome d’ischémie reperfusion 5 : Coagulopathie 4 : Dysfonction surrénalienne 2 : Réponse inflammatoire 3 : Dysfonction myocardique

  8. Le syndrome d’ischémie reperfusionEffets neurologiques délétères

  9. Le syndrome d’ischémie reperfusionEffets neurologiques délétères

  10. Etudes négatives dans l’ACR • Thiopental Brain resuscitation NEJM 1986 • Lidoflazine Brain resuscitation NEJM 1991 • Nimodipine Roine J Am Med Assoc 1990 • Corticoïdes Jastremski JAMA 1989

  11. HIT : Pourquoi ?

  12. Et. Australienne (1996-1999) 84 77 FV Pré hospit 43 HT 34 NT 12h End point : 1: Pronostic neurologique 6 mois Et. Européenne (1996-2001) 3351 275 FV Hospit 137 HT 138 NT 24 h End point : 1: Pronostic neurologique 6 mois 2: Mortalité 6 mois HIT : Pourquoi ? Critères d’exclusion très strictes : - ACR devant témoin - Délai < 15 min : effondrement et RCP - Délai < 60 min : effondrement et RACS - TV ou FV uniquement NEJM 2002;346:557-563 NEJM 2002;346:549-556

  13. HIT : Pourquoi ? p=0,046 p=0,009

  14. HIT : Pourquoi ? p = 0,02 Et. Européenne NEJM 346 ; 549-556

  15. HIT : comment ? • Perte de chaleur se fait par : • Evaporation de la sueur • Convection • transfert entre surface et l’air : effet du vent +++ • Conduction • transfert directe entre 2 surfaces en contact • Radiation • Rayonnement infrarouge • 50 à 70 % des échanges chez patient éveillé • Chez patient sédaté : radiation + convection

  16. HIT : comment ? • En réponse au froid, l’organisme se défend : • Activation du tonus sympathique • Vasoconstriction cutanée • Frissons ( conso O2 de 40-100%) • Contrecarré par sédation ET curarisation • Meilleur transfert de chaleur si peau mouillée

  17. HIT : comment ?

  18. HIT : comment ? Catheter refroidissant endovasculaire

  19. Liquidede réinjection TNF- IL-6 C3a, C5a Ultrafiltrat HIT : comment ? Hémofiltration (Mode prédilutionnel) Sang Vers patient

  20. p<0,05  chocs réfractaires HIT : comment ? 61 ACR (FV ou asystole) HF 200ml/kg Contrôle HF + HT 32-34°C 16h Laurent JACC 2005

  21. HIT : comment ? 285 ACR éligibles 17 ACR (FV et aystole) serum physio 4°C : 2L 20 à 30 min 9 passifs 8 avec curares Kim circulation 2005

  22. HIT : comment ? 22 ACR (FV et asystole) • Aucun OAP • significative de la PAM Pas de troubles hydroéletrolytique 30 ml/kg ringer lactate 4°C 30 min  T° : 35,5 à 33,8 °C Bernard Resuscitation 2003

  23. Effets CV de l’hypothermie

  24. Effets CV de l’hypothermie • Etudes animales +++ : HIT permet  taille IDM • Etude clinique : • N=42  20 HIT 34°C : durant 3h après reperfusion • Pas d’EI • Tendance sur  taille IDM Dixon JACC 2002

  25. 33°C 30°C 35°C • 32 porcs (4 groupes de 8) • FV durant 8 minutes puis défibrillation Kimberly Circulation 2005

  26. Effets secondaires hypothermie

  27. HIT : Quand ? Le plus tôt possible !

  28. Takata CCM 2005

  29. p<0,001 p<0,001 * * * * * Taille infarctus selon délai HIT Taille infarctus selon durée HIT Markarian Neurosurgery 1996

  30. HIT : Quand ? Et. Européenne NEJM 2002;346:549-556 HIT hospitalier RACS-initiationHT=105 min RACS-HT=8h Et. AustralienneNEJM 2002;346:557-563 HIT préhospitalier RACS-HT ( 34°9) = 30 min RACS-HT (33°5) = 120 min

  31. HIT : en pratique Hypothermie induite thérapeutique en préhospitalier pour les ACR récupérés Manœuvres et protocoles de RCP selon les recommandations habituelles Critères d’exclusion 1. ACR de cause extra cardiaque évidente : Polytraumatisé Hypothermie accidentelle IMV Hémorragie aiguë… 2. Patient non intubé Critères d’inclusion ACR primaires et secondaires Ayant récupéré une ACS

  32. HIT : en pratique Objectif : 32-34°C pendant 12 à 24 heures • Stabiliser l’état hémodynamique et rythmique • Déshabiller le patient • Monitorer le T° centrale (thermomètre rectal) • Sédation par Midazolam et Sufentanyl • Curarisation par … • Mettre un drap humide dans la coquille • Couvrir le patient d’un drap mouillé d’eau froide • Pack de glace (dans un linge humide) : aisselles et carotides • (surveiller les points d’application) • 9 Eviter le réchauffement de l’ambulance (clim ou fenêtres ouvertes)

  33. HIT : en pratique Orientation : habituelle selon le protocole • Salle d’angiographie • Climatisation • Maintenir sédation et curarisation profonde • Maintenir la glace sur axes vasculaires • (surveiller les points d’application) Déchocage … Réanimation Protocole habituel du service

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