Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

1. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego Kazimierz Tomczykiewicz Klinika Neurologiczna WIM

2. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Neuropatie obwodowe powstają na skutek rozstroju czynności i struktury obwodowych neuronów czuciowych, ruchowych i autonomicznych

3. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Główne przyczyny neuropatii to: • ucisk • trąd • cukrzyca i inne choroby układowe • zaburzenia dziedziczne • stany zapalne przebiegające z demielinizacją • niedokrwienie • zaburzenia paraneoplastyczne • stany niedoborowe • zatrucia

4. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

5. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

6. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

7. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

8. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

9. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

10. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

11. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

12. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

13. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

14. Stimulus Site Lat1 ms Lat2 ms Amp uV A1: Wirst 2.5 3.0 16 A2: Elbow A3: Axilla Stimulus Site Dist mm Diff ms CV m/s Index-Wirst 160 2.5 64 Wirst-Elbow Elbow-Axilla Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

15. Stimulus Site Lat1 ms Dur ms Amp mV Area mVms A1: Wirst 3.4 5.6 10.6 34.1 A2: Elbow 6.9 5.5 9.8 32.1 A3: Axilla A4: Erb’s point Stimulus Site Dist mm Diff ms CV m/s Temp oC Wirst-Elbow 200 3.5 57 Elbow-Axilla Axilla-Erb’s point Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

16. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Polineuropatia występuje u około 5% pacjentów ze szpiczakiem mnogim • Najczęstsze powikłania neurologiczne szpiczaka mnogiego są związane z: • uciskiem rdzenia kręgowego i korzeni spowodowane destrukcyjnymi zmianami w obrębie kręgów

17. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Przyczyna neuropatii w szpiczaku mogą być: • zaburzenia w składzie krwi (szczególnie w zespole POEMS – polineuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein and skin changes) • bezpośredni ucisk na korzenie • odkładanie się depozytów lekkich łancuchów (amyloidosis), • kryoglobulinemia • mechanizmy autoimmunologiczne

18. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Objawy kliniczne neuropatii • U większości chorych łagodna, dystalna, czuciowo-ruchowa neuropatia • Rzadziej neuropatia czysto ruchowa • W 30-40% szpiczak powikłany jest amyloidozą u tych chorych występuje większe prawdopodobieństwo bolesnych dyzstezji, zaburzeń czucia bólu i temperatury – spowodowane uszkodzeniem włókien cienkich

19. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Występowanie polineuropatii w przebiegu szpiczak powoduje dodatkowo ograniczenie możliwości jego leczenia, ponieważ wiele leków używanych w leczeniu może wywoływać lub zaostrzać już istniejącą neuropatię • Udowodniono, że polineuropatia wpływa negatywnie na jakość życia u chorych ze szpiczakiem

20. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Przykładami leków które stosowane są w leczeniu szpiczaka, a które związane są z wywoływaniem neuropatii to: vinkrystyna, związki zanieczyszczone platyną (głównie o znaczeniu historycznym) • Leki współcześnie używane w leczeniu to talidomid i bortezomib (inhibitor proteasomów) • Wraz z wprowadzeniem tych leków do leczenia jatrogenne uszkodzenie układu nerwowego stało się głównym powodem wystąpienia neuropatii

21. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Niestety obecne wiedza na temat patofizjologii tych nowych form neuropatii jest wciąż ograniczona • Wiadomo między innymi, że czynniki wywołujące zależą od używanych leków, historii choroby (np. istnienia cukrzycy, alkoholizmu), długości trwania leczenia i dawki leku

22. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Cavalettii współ. wykazał, że bortezomibwywoływał znamienną, zależną od dawki redukcję szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych z wyzdrowieniem w ciągu kilkunastu tygodni • Badania nerwu kulszowego wykazały patologiczne zmiany (od łagodnych do umiarkowanych) obejmujące głównie komórki Schwanna, mielinę • Obserwowano również zwyrodnienie aksonalne

23. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Bortezomib wywoływał również zmiany w komórkach zwojów grzbietowych. Zmiany obejmowały: • komórki satelitarne • wakuolizacjęwewnątrzcytoplazmatyczną • zmiany w mitochondriach i retikulumendoplazmatycznym • Bortezomib może wywoływać polineuropatię poprzez indukcję czynników zapalnych i autoimmunologicznych

24. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Mechanizmy wywoływania polineuropatii przez talidomid są również niejasne. Bierze się pod uwagę różne czynniki: • obniżenie przepływu krwi spowodowane właściwościami anty-angiogennymitalidomidu • bezpośredni toksyczny efekt wywierany na neurony komórek zwojów grzbietowych • zaburzenia aktywności neurotrofin

25. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Objawy polineuropatii wywołanej przez bortezomib są dość charakterystyczne: • typowo występują w ciągu pierwszych cykli leczenia i osiągają plateauokoło 5cyklu. Później najczęściej nie narastają • głównie dotyczą części czuciowe rzadziej ruchowej układu nerwowego (ból, parestezje, uczucie pieczenie,dysestezie,drętwienie, osłabienie czucia);dotyczą bardziej stóp niż rąk • odnotowano rzadkie przypadki nagłej polyradikuloneuropatii

26. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • W badaniu przedmiotowym stwierdza się osłabienie/zniesienie odruchów głębokich, zaburzenia czucia bólu, temperatury, czucia ułożenia i wibracji • W przypadku wystąpienia dysautonomi pojawią się, spadki ciśnienia ortostatyczne (nawet u 10% chorych) • Chorzy zgłaszają uczucie zima/bólu wskazujące na uszkodzenie wszystkich rodzajów włókien czuciowych

27. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Ból, osłabienie czucia o rozkładzie skarpetek i rękawiczek zaburzenia czucia wibracji nie zmniejszają się pomiędzy kursami terapii i mogą , w stopniu znacznym upośledzać normalne funkcjonowanie • W badaniu neurofizjologicznym stwierdza się przede wszystkim spadek amplitudy potencjałów czuciowych • Uszkodzenie włókien ruchowych jest rzadkie, nawet w przypadku znacznych zaburzeń czucia

28. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Zaburzenia neurologiczne u chorych leczonych talidomidem występują po dłuższej ekspozycji (u 70% chorych leczonych przez 12 miesięcy rozwija neuropatię) • Klinicznie objawia się w postaci obustronnych symetrycznych, zaburzeń czucia, rzadziej osłabienia siły mięśniowej lub zaburzeń autonomicznych • Chorzy mogą doświadczać drętwień, kłującego bólu który początkowo występuje w palcach stóp, czasami w palcach rąk i może szerzyć się na bliższe części ciała

29. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Drżenie jest bardzo częste, na szczęście rzadko przeszkadza w codziennym życiu • W późniejszym okresie pojawiają się zaburzenia czucia wibracji, może to prowadzić do ataksji, trudności w chodzeniu i nasilonego drżenia

30. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Chorzy powinni być zachęcani do natychmiastowego zgłaszania wystąpienia trudności lub ograniczenia/utrudnienia w pisaniu, ubraniusię, zapinaniu i odpinaniu guzików, itd. • Polineuropatia po bortezomibiemoże zmniejszyć się, ustabilizować się lub zupełnie ustąpić u większości chorychpo przerwaniu lub zmniejszeniu dawki leku po średnim okresie około 3 miesięcy. Należano miećna uwadze, że średni okres wystąpienia poprawy jest tym dłuższy im cięższa była postać neuropatii

31. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Leczenie polineuropatii wywołanej bortezumibem jest zwykle objawowe. W leczeniu używamy: • leków przeciwbólowych • antydepresantów (amitryptylina, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, duloxetynęlub leki przeciwpadaczkowe) • miejscowych leków na skórę (kremy z capsaicyną) • niskich dawek witaminy B6, C, L-karnityny • Należy zachować ostrożność w przypadku witaminy B6 ponieważ może wywołać uszkodzenie neuronów czuciowych (szczególnie w przypadku niewydolności nerek lub diety z niską zawartością białka). Stosowanie wysokich dawek witaminy C możezaburzać metabolizm bortezomibu i zmniejszyć jego skuteczność

32. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Propozycja leczenia neuropatii może wyglądać w następujący sposób: • zaczynamy od zastosowania pregabaliny150–600 mg/dzień przez co najmniej trzy miesiące • lub gabapentyny(300–2,400mg/dzień) powinny zostać zastosowane najwyższe tolerowane dawki • w przypadku niepowodzenia - duloxetyna(30–60mg/dzień) jest lekiem drugiego rzutu. • sugerujemy również tramadol aby walczyć z przewlekłym bólem

33. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Oprócz leczenia farmakologicznego zalecamy choremu: • aby nosił wygodne, dobrze dopasowane obuwie, luźne, bawełniane skarpety, miękkie pantofle (zalecenia te mają na celu pomoc we właściwym krążeniu krwi wstopach) • Należy pamiętać, że zbyt długie chodzenie lub stanie może nasilić objawy polineuropatii • Czasami ulgę przynosi moczenie stóp w lodowatej wodzie (lub najzimniejszej dostępnej wodzie); masowanie stóp również daje czasową ulgę od bólu

34. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Leczenie ortostatycznych posturalnych spadków ciśnienia dotyczy: • zmniejszenia lub odstawiania leków obniżających ciśnie tętnicze • właściwego nawadniania chorego • wzrostu podaży soli lub podawania mineralo-kortykosteroidów • Chory powinni pamiętać o wolnym podnoszeniu się • Zalecana jest ostrożność w prowadzeniu pojazdów mechanicznych wykonywaniu ćwiczeń fizycznych

35. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Oprócz uświadomienia chorych o mogących pojawić się problemach ważny i obowiązkowy jest regularny kliniczny monitoring. • Mileshkini współ. wykazali, że monitoring z wykonywaniem badań elektrofizjologicznych co trzy miesiące jest równie efektywna jak dokładna kliniczna kontrola

36. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • W przypadku pojawienia się czuciowej polineuropatii po talidomidzie konieczne zmniejszenie lub przerwanie jego dawkowania (zanim polineuropatia rozwinie się bardziej i stanie się bolesna, zanim pojawią się deficyty ruchowe, zanim wystąpią trudności w życiu codziennym) • W przeciwieństwie do polineuropatii po bortezomibie,jeżeli podawanie talidomidu nie zostanie szybko przerwane, objawy polineuropatii mogą narosnąć i stać się nieodwracalne • Wystąpienie polineuropatii po talidomidzie nie jest przewidywalne i nie ma skutecznego leczenia zapobiegawczego, ważne jest zmniejszenie potencjalnych czynników ryzykadla polineuropatii takiego jak witamina choćby niedobór witaminy B12

37. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego • Niedawne badania wykazały, że niedobór witaminy B12 wystąpił w 13.6%chorych z zaburzeniami w składzie komórek krwi • U chorych należy wykonać badania w kierunku cukrzycy ponieważ predysponuje ona do pojawienia się polineuropatii po talidomidzie. • Sam talidomid jest czynnikiem ułatwiającym wystąpienie zaburzeń w bilansie glikemii

38. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

39. Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego

40. Dziękuje za uwagę