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LES PLAIES CORNÉOSCLÉRALES

LES PLAIES CORNÉOSCLÉRALES. Introduction :. Les PCS sont fréquents Cause de morbidité oculaire Sujets jeunes +++ Traumatismes perforants +++ Rarement contusion (yeux fragilisés) Pronostic dépend +ieurs facteurs TTT chirurgical +++: Restaurer anatomie

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LES PLAIES CORNÉOSCLÉRALES

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Presentation Transcript

  1. LES PLAIES CORNÉOSCLÉRALES

  2. Introduction : • Les PCS sont fréquents • Cause de morbidité oculaire • Sujets jeunes +++ • Traumatismes perforants +++ • Rarement contusion (yeux fragilisés) • Pronostic dépend +ieurs facteurs • TTT chirurgical +++: • Restaurer anatomie • Eviter complications : infection +++

  3. Epidémiologie • 10 % trauma oculaires intéressent la cornée & sclère. • Hommes plus touchés (≈ 80%) • Sujet jeune : + 54% > 40 ans

  4. Mécanismes • Traumatisme perforant +++ • Projectiles grande vitesse. • Impact objets tranchants. • Contusion sévère  rupture globe • Cornée : sujet âgé • Sclère +++

  5. Causes • Agressions de + en + fréquentes ; • AVP: éclat pare-brise +++ • Accidents de jeux : Enfant +++ • Accidents du travail : CEIO +++ • Accidents domestiques ou de bricolage ; • Accidents de sport. • Accidents de guerre : plaies + CEIO Xples

  6. Evaluation clinique - interrogatoire • Histoire du traumatisme : • Circonstances • Agent traumatisant • Corps étranger ? • ATCD : • Pathologie ou chirurgie ophtalmo • Pathologie générale - TTT médical • Heure dernier repas ?

  7. Examen général • Eliminer atteinte extra-oculaire • Pronostic vital ? • TTT ophtalmo secondairement • Stabilisation état général

  8. Examen oculaire • Pas toujours facile • Examen minutieux & méthodique • Eviter pression sur globe +++ • Examen externe : éclairage direct • Scalpe, face, tissus périorbitaires, paupières • Œdème palpébral  blépharostat – écarteurs de Desmarres

  9. Examen oculaire (suite) • AV : • Eval. fonction visuelle • Pronostic fonctionnel • Examen à LAF : • Paupières : plaies, sections BL, arrachement • Conjonctive : culs-de-sac ++ • Plaie – CE • Chémosis hémorragique : plaie sclérale ?

  10. Examen oculaire (suite) • Cornée : • Fente fine oblique  petite plaie coaptée • Vérifier étanchéité / Seidel • Plaie transfixiante ± hernie iris ± CE ± vitré • Noter aspect , étendue, extension sclérale ? • Perte substance rare  TTT difficile • Fragment ou lambeau à conserver

  11. Examen oculaire (suite) • Sclère : rechercher une plaie • Sous plaie conj ou à distance • Signes indirectes : conjonctive bombante uvée sous-conj – chémosis • Chambre antérieure : • Conservée = plaie auto-étanche • Profonde : plaie sclérale, luxation post. cristal. • Svt étroite + plaie transf. ± Cat. Intumescente • Hyphéma, masses ± vitré, CE, hypopion

  12. Examen oculaire (suite) • Iris : • Intact • Perforation : CEIO +++ • Ruptures sphinctériennes • Iridodialyse • Hernié : déchiqueté, dévitalisé, épithélialisé • Examen segment post : si possible • Etat vitré • Etat rétine

  13. Explorations radiologiques • Rx standard : • CE radio opaque • Lésions orbitaires associées • TDM : • Suspicion CEIO : siège, taille, nature ? • Lésions os, orbitaires & extra orbitaires associées • Echographie : • C.I plaie ouverte +++ • Post-opératoire • Suspicion CEIO non visible à TDM • IRM : peu performante

  14. Préparation à la chirurgie • M.E.P coque protectrice • Antibioprophylaxie : large spectre - IV • Systématique, adaptée contexte trauma • Association : Céphalo ou Vanco et/ou Quinolone (Gram +) + Aminoside (gram -) • Si CE végétal Clindamycine (Bacillus +++) • Prélèvements : infection +++ • Berges plaie, tissus herniés, CE extrait, P. intraoculaires • S.A.T +++

  15. Préparation à la chirurgie (suite) • Chirurgie en urgence • Chirurgie différée : • Non disponibilité matériel adéquat • Chirurgien expérimenté (vitré – rétine) • Anesthésie : • A.G : +++ • Topique : petite plaie adulte coopérant • Minimiser manipulations +++

  16. Réparation plaies cornée • Buts : • Parage de la plaie • Repositionnement tissus herniés • Ablation matériel cristallinien et vitré prolabé • Restaurer l’anatomie • Assurer l’étanchéité de la plaie

  17. Réparation plaies cornée (suite) • Plaie non transfixiante : • Berges coaptées  collyre ATB + occlusion • Plaie instable  lentille thérapeutique • mauvais affrontement berges  suture • Plaie transfixiante auto étanche : • Enfant : suture • Si berges coaptées + BCA  lentille thérapeutique • 24 h contrôle, si Seidel+ &  CA  suture

  18. Réparation plaies cornée (suite) • Plaie simple : • Suture sans manipulation dans CA • Plaie non étanche : • SVE : hyaluronate +++ • Par plaie ou paracentèse (à 90°) • Approfondissement CA, tamponnement • Protection endoth., iris & cristallin • Sutures temporaires superficielles

  19. Réparation plaies cornée (sutures) • Nylon 10-0, 11-0 (centre) • Méthode + simple : • Points séparés • Equidistants • 90% prof. Stroma • Long = 1,5 mm • Coupés court & enfouis

  20. Réparation plaies cornée (sutures) • Sutures petites superf.  baillance berge Post. • Sutures transfixiantes  pénétration de micro-organismes dans l’œil. • Sutures non équid.  chevauchement • Plaie oblique  sutures équid / berge Post • Plaie irrég. oedématiée  larges points

  21. Réparation plaies cornée (sutures) • Plaie passant par l’axe visuel : • Sutures de part et d’autre • Sinon, Sutures petites superf. • Méthode « non touch » • Rowsey et Hays : sutures périph. longues, prof. et relat. Serrées + sutures petites superf centrales  restaurer forme cambrée centre cornée.

  22. Réparation plaies cornée (sutures) • Plaies irrégulières ou arciformes : • Sutures  pour éviter translation transverse des berges. • Portions verticales puis obliques  moins de sutures • Plaies linéaires : surjet peut être utilisé. • Plaie étoilée ± perte subst. : difficiles • Points séparés multiples • Sutures en pont • Si pas d’étanchéité  colle biologique ou greffe lamellaire

  23. Réparation plaies cornée • Plaie avec hernie de l’uvée : • Inspection, nettoyage (fibrine, débris, CE) • Excision écono. Iris dévitalisé déchiqueté • Sans traction, au raz cornée • Ablation épithélialisation • Libération puis réintégration • SVE, spatule ou canule (paracentèse) • Incarcération minime : myosis ou mydriase

  24. Réparation plaies cornée • Plaie + lésion cristallin : • Chir cristallin rarement initiale • Cat. Rompue + masses en CA • Plaie + incarcération vitré : • Vitré saisi à l’éponge & coupé au raz cornée • Désincarcération à la spatule (paracentèse) • Vitrectomie si possible ± chirurgie cristallin.

  25. Réparation plaies cornéosclérales • Suture portion limbique puis cornéenne • Explorer portion sclérale : • Péritomie localisée ou 360° (4 quadrants) • Dissection douce + hémostase • Loupes ou microscope ? • Berges souvent enroulées • Vitréctomie à l’éponge ou vitréotome • Réintégration uvée : pas d’excision +++

  26. Réparation plaie sclérale • Sutures : • Points séparés • Fil non résorbable : nylon ou soie • ou Polyglactine 7-0 • de proche en proche (avec dissection)

  27. Réparation plaie sclérale (suite) • Si plaie intéresse insertion musculaire : • Muscle Chargé puis écarté (aide) • Suture difficile  désinsertion musculaire • Plaie très postérieures : • Suture jusqu’à limite visibilité  reste laissé, temponé par tissus orbitaires

  28. Cas particuliers • Plaies avec perte substance : • Si minime suture sous tension (astigmatisme) • Si importante greffe plaine épaisseur ou lamellaire • Kératoplastie transfixiante rarement urgente • Plaies irréparables : • Toujours conserver globe +++ • Réparation impossible  éviscération • Consentement patient obligatoire (préop)

  29. Prise en charge postopératoire • ATB générale poursuivie 4 à 5 j • Collyres ATB fortifiés si haut risque infectieux ou endophtalmie • Corticoïdes topiques ± voie générale • Bilan des lésions associées (SP +++) • Gestion des complications • Réhabilitation visuelle (urgente jeune enfant)

  30. Prise en charge postopératoire • Ablation des fils cornéens • Cicatrisation satisfaisante. • Précoce chez l’enfant. • Appel vasculaire cornéen. • Sutures proches du limbe. • Sutures lâches. • Suture infectée ou abcédée. • Gestion de l’astigmatisme (topographie).

  31. Pronostic • Dépend : sévérité Trauma, siège plaies, lésions associées & qualité prise en charge. • Mauvais pronostic : • Plaies étendues, intéressant axe visuel • Plaies + endophtalmie (CEIO, négligées) • Délabrement globe • Plaies + atteinte SP • Bon pronostic : • Petites plaies • Epargne axe visuel • Sans lésions associées

  32. Conclusion • PCS assez fréquentes • Prise en charge • Bonne évaluation • TTT rapide et adapté • Réhabilitation • Pronostic réservé bon nombre de cas • Prophylaxie traumatismes oculaires +++

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