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INFECTION URINAIRE

INFECTION URINAIRE. A BENSENOUCI PEDIATRIE B BENI-MESSOUS. Définition. INFECTION URINAIRE Bactériurie >10 5 germes/ ml. Pathologie fréquente en pédiatrie Avant 1 an ( M/F = 2,5 ) Prédominance féminine après 1 an Polymorphisme et sémiologie trompeuse Séquelles rénales

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INFECTION URINAIRE

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Presentation Transcript

  1. INFECTION URINAIRE A BENSENOUCI PEDIATRIE B BENI-MESSOUS

  2. Définition INFECTION URINAIRE Bactériurie >105 germes/ ml

  3. Pathologie fréquente en pédiatrie Avant 1 an ( M/F = 2,5 ) Prédominance féminine après 1 an Polymorphisme et sémiologie trompeuse Séquelles rénales Escherichia coli Uropathies : Bilan Etiologique

  4. Prélèvement des urines par voie basse Contamination au passage de l’urètre Concept de bactériurie significative INFECTION URINAIRE=Bactériurie >105 germes/ ml

  5. Toutes les surfaces épithéliales urinaires baignent dans courant d’urine stérile Colonisation microbienne par voie rétrograde chez le nourrisson et le grand enfant Colonisation microbienne par voie hématogène chez le nouveau-né.

  6. Facteurs Favorisants Uropathies + + + Nourrisson : couches selles fréquentes immaturité vessie phimosis Enfant : troubles mictionnels vulvites constipation oxyurose manque d’hygiène Mécanismes De Défense - Dynamique du flux - Propriétés antibact. de l’épithélium urinaire - Ac locaux et circulants - [ ] élevée en urée - pH bas - Hyper tonicité - Acides organiques Physiopathologie

  7. Virulence des Germes E. Coli p-fimbriae Adhésivité Antigène K Protéus (Lithiases)

  8. NOUVEAU-NÉ C’EST UNE INFECTION SÉVÈRE APPARAÎT APRÈS UN INTERVALLE LIBRE SYNDROME INFECTIEUX GRAVE TROUBLES DIGESTIFS (VOMISSEMENTS, DIARRHÉE) DÉSHYDRATATION ICTÈRE INSUFFISANCE RÉNALE (ATTEINTE BILATÉRALE) «LA RECHERCHE D’UNE INFECTION URINAIRE, SYSTÉMATIQUE DEVANT TOUTE INFECTION NÉONATALE »

  9. Nourrisson TABLEAU CLINIQUE TROMPEUR : • FIEVRE ISOLÉE • STAGNATION PONDÉRALE • SYMPTÔMES DIGESTIFS AU PREMIER PLAN RETARDANT LE DIAGNOSTIC : • VOMISSEMENTS • DOULEURS ABDOMINALES • DIARRHÉE • « IL FAUT AVOIR L’ECBU FACILE CHEZ LE NOURRISSON QUI FAIT DE LA FIÈVRE SANS CAUSE ÉVIDENTE »

  10. GRAND ENFANT • PYÉLONÉPHRITE • ALTÉRATION EG • FIÈVRE ÉLEVÉE • FRISSONS • DOULEURS • ABDOMINALES • LOMBAIRES • SIGNES VÉSICAUX AU SECOND PLAN. • CYSTITE FILLETTE (+ SOUVENT) SIGNES VÉSICAUX NETS • DYSURIE • POLLAKIURIE • ÉNURÉSIE • BRÛLURES MICTIONNELLES

  11. RECUEIL DES URINES • MATÉRIEL

  12. DESINFECTION BONNE TOILETTE PÉRINÉALE DÉSINFECTION D’AVANT EN ARRIÈRE À LA SOLUTION DE DAKIN GLAND DÉCALOTTÉ CHEZ LE GARÇON (SI POSSIBLE) RINÇAGE À L’EAU STÉRILE OU SSI SÉCHAGE AVEC COMPRESSES STÉRILES

  13. SAC COLLECTEUR • SAC COLLECTEUR STÉRILE AJUSTÉ SUR LA PEAU DE MANIÈRE À ENGLOBER LES ORGANES GÉNITAUX. • INCONVÉNIENT : RISQUE DE CONTAMINATION SURTOUT SI DIARRHÉE. • CONTRÔLE DU SAC / 15 MIN. • CHANGEMENT DU SAC / 30 MIN OU SI DÉPLACÉ VERS LA RÉGION ANALE. • SAC ENLEVÉ DÈS QUE LA MICTION A EU LIEU.

  14. MILIEU DU JET MÉTHODE INTÉRESSANTE AUCUN TRAUMATISME PRÉCÉDÉE DE TOILETTE ET DÉSINFECTION RECUEIL DES URINES « AU VOL » AU MILIEU DE LA MICTION LES 1ÈRES URINES PERMETTENT LE NETTOYAGE DE LA FILIÈRE UROGÉNITALE PAS DE PROBLÈME CHEZ L’ENFANT QUI CONTRÔLE SA MICTION POSSIBLE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET LE NOURRISSON (PATIENCE ET HABILETÉ) IMPOSSIBLE SI MAUVAIS ÉTAT GÉNÉRAL

  15. SONDAGE VESICAL Inconvénients + + • Risque  de contamination • Traumatisme de l’urètre • Traumatisme psychologique de l’enfant et de ses parents Avantage Fiabilité

  16. PONCTION SUS-PUBIENNE PROCÉDURE TRÈS FIABLE + + + SIMPLE ET RAPIDE 1 HEURE MINIMUM APRÈS LA DERNIÈRE MICTION NOURRISSON ALLONGÉ SUR LE DOS PALPATION ET/OU PERCUSSION DE LA VESSIE PLEINE SACHET COLLECTEUR EN PLACE EN CAS DE MICTION

  17. CONSERVATION - TRANSPORT • Flacon fermé hermétiquement • Etiqueté précisément : • nom, date, heure • Mode de prélèvent des urines • Acheminement le plus rapidement possible au laboratoire (max 1h à t° ambiante sinon à + 4°c) • Conservation à + 4°c pendant 24h en cas de nécessité (prélèvement fait à la garde)

  18. Test aux Nitrites Acide para-arsenilique et Dichlorhydrate de N1 naphtylène diamine. Détection des nitrites dans l’urine Urines du matin ou au minimum 3 heures Mieux si faits 3 jours de suite Valeur prédictive négative excellente 97% Non valables chez le nouveau-né Inutiles si clinique évidente Faussement négatif : pseudomonas,staphylocoque (germes dépourvus denitrite-réductase)

  19. EXAMEN DES URINES AU LABORATOIRE ASPECT MACROSCOPIQUE Trouble Limpide Purulent hématique

  20. L'examen du frottis du culot de centrifugation coloré au gram permet : Observation des germes Le choix des milieux de culture dans certains cas particuliers Choix du traitement de 1ère intention en cas d’urgence

  21. MISE EN CULTURE • La culture permet l'isolement des bactéries et leur numération • Elle doit être quantitative • Elle se fait par ensemencement d'une quantité connue d'urine sur un milieu gélosé en boîte de pétri • Pour connaître la quantité exacte d’urine ensemencée, il existe plusieurs méthodes • Les plus utilisées sont la dilution (au 1/100e ) et l’anse de platine calibrée (1 microlitre)

  22. MÉTHODE DES DILUTIONS • MÉTHODE DES DILUTIONS : MÉTHODE DE RÉFÉRENCE + + + UTILISÉE PAR KASS • DES DILUTIONS CROISSANTES SONT OBTENUES : 1/100E , 1/100 000E ET 1/1 000 000E • FIABLE MAIS LONGUE ET DÉLICATE À RÉALISER

  23. L’ANSE DE PLATINE • ON UTILISE UN FIL DE PLATINE DE 0,4 MM DE DIAMÈTRE QU’ON FERME AUTOUR D’UN CLOU POUR RÉALISER UNE ANSE • LE CLOU A UN DIAMÈTRE DÉTERMINÉ ET PERMET DONC DE CALIBRER L’ANSE AU 1/100E 1/500E ET 1/1000E • UNE QUANTITÉ FIXE D’URINE QUI EST PRÉLEVÉE ET ENSEMENCÉE SUR UNE BOITE DE PÉTRI.

  24. NOMBRE DE GERMES • APRÈS 18 H D'INCUBATION À 37° C CHAQUE BACTÉRIE DONNE NAISSANCE À UNE COLONIE VISIBLE À L'ŒIL NU. • CFU = UNITÉ FORMANT COLONIE • LE NOMBRE DE BACTÉRIES PAR MILLILITRE EST APPRÉCIÉ EN COMPTANT LE NOMBRE D'UFC SUR LA GÉLOSE x DILUTION.

  25. AUTRES TECHNIQUES DE CULTURE • DIPSLIDE : LAME IMMERGÉE UNE FACE : AGAR UNE FACE : GÉLOSE DE MAC CONKEY QUI INHIBE LA CROISSANCE DES GERMES GRAM +

  26. DIPSLIDE : LAME IMMERGÉE Après 24h à 37°C, lecture par comparaison avec des images fournies par le laboratoire

  27. INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS MODE DE PRÉLÈVEMENT DES URINES NOMBRE DE GERMES/ML Sac Collecteur Milieu du Jet > 10 5 Sondage Vésical > 10 4 Ponction Sus-Pubienne Quelque soit le nombre LE DIAGNOSTIC D’INFECTION URINAIRE EST AFFIRMÉ EN PRÉSENCE D’UNE BACTÉRIURIE SIGNIFICATIVE EN RAPPORT AVEC LE MODE DE RECUEIL DES URINES.

  28. ANTIBIOGRAMME • DOIT ÊTRE RÉALISÉ SYSTÉMATIQUEMENT • ON ÉTUDIERA LES PRODUITS : • À FORTE ÉLIMINATION URINAIRE • UTILISABLES PAR VOIE ORALE ET INJECTABLE • DISPONIBLES DANS LE PAYS • MÉTHODE DE RÉFÉRENCE (LA PLUS FRÉQUENTE) : • DIFFUSION EN MILIEU GÉLOSÉ (DISQUES CHARGÉS D'ANTIBIOTIQUES) • BACTÉRIES LES PLUS FRÉQUEMMENT ISOLÉES : • ESCHERICHIA COLI, • PROTEUS MIRABILIS • KLEBSIELLA PNEUMONIAE • ENTÉROBACTÉRIES...

  29. RÉPARTITION DES BACTÉRIES SELON LE TYPE D’INFECTION URINAIRE

  30. PROFIL ANTIBIOTIQUE DE L’E. COLI

  31. BIOLOGIE • Infection urinaire haute : Dosage de la protéine c réactive (crp) Hyperleucocytose Accélération de la vs Procalcitonine

  32. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE  LE TRAITEMENT EST MIEUX CODIFIE  L’INFECTION BASSE POSE PEU DE PROBLEMES  LA PYELONEPHRITE AIGUE : - Encore des incertitudes - Traitement de plus en plus simplifié

  33. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE ANTIBIOTIQUES 1ére INTENTION : - COTRIMOXAZOLE - NITROFURANTOINE - AMOXICILLINE - ACIDE NALIDIXIQUE

  34. TRAITEMENTCURATIF DE L’INFECTION URINAIRE ANTIBIOTIQUES 2éme INTENTION : - Amox / acide Clavulanique ( 7/ 1 , 8 /1 ) - Aminosides - Céphalosporines ANTIBIOTIQUE 3éme INTENTION : - Ceftazidime - Vancomycine - Imipeneme

  35. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Comment Prescrire ? Age / Terrain : Sulfamides A.Nalidixique Nitrofurantoines Contre indiqués le Nné et Nrs <3 mois Ceftriaxone Utilisée Prudence Nné Quelque soit âge , une infection grave la présence d ’une uropathie : Antibiothérapie adaptée selon Antibiogramme

  36. TRAITEMENTCURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Cystite : - Par voie Orale - Cotrimoxazole - Durée ? Auteurs Nbre durée Trt TRAN 2001 1279 Monodose Vs 7-14 j KAREN 2002 1072 < 3 J Vs 7-14 j MICHAEL 2003 652 2-4 j Vs 7-14j

  37. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Cystite : Conclusion de 3 Meta analyses: • Traitement Monodose : Echec important • Assez bons résultats : Trt 2 –4 j • Durée proposée = 5 –7 j

  38. TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Encore des problèmes ! - Quels antibiotiques de 1ére intention ? - Per Os ou parentérale ? - Durée Optimale ?

  39. TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Quels Antibiotiques 1ére Intention ? ETUDES PAYS INTERVENTIONS Fischbach 1989 France Cefotaxime / Amox/A Clav Toporovski 1992 Brésil Cefexime / Amox/A Clav Bakaloglu 1996 Turquie Ceftriaxone / Cefotaxime Schaad 1998 Europe Cefepime / Ceftazidime Kafetziz 2000 Grèce Isepamicine / Amikacine Pas de supériorité des uns par rapport aux autres

  40. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Le traitement de la pyélonéphrite : Traitement oral ou parentéral ? BAKER 2001 ( USA ) : 69 patients groupe 1 = Ceftriaxone ( dose unique ) + TMP / SMX 10 J groupe 2 = TMP / SMX 10 J - Persistance de la bactériurie à 48 heure - Persistance des signes cliniques - Effets secondaires au traitement - Réinfections 1 mois après Pas de différence dans les 2 groupes

  41. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la pyélonéphrite : Voie Orale ou Parentérale ? - Hoberman 1999 ( USA ) - 306 Enfants : - 153 : Cefixime Per os 14 J - 153 : Cefotaxime IV 3j + Cefixime Peros 11 j Résultats : Groupe 1 Groupe 2 - Résolution Fièvre 24 23.9 - Récurrence IU 2.7 3.4 - DMSA 9.2 % 7.2 % - Coût 3630 $ 7382 $

  42. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite :Mono ou Bi thérapie ? Admis :  Bi thérapie avec Aminoside : Bactéricide +++  Aminosides : Meilleure Pénétration intra rénale Efficacité : Prescrits seuls Mais : Aucune Etude ne permet d’affirmer que C 3G + Aminosides Réduit les Cicatrices Rénales Mais Bi thérapie : Recommandée avant 6 mois

  43. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Mono ou Bi thérapie ? Aminoside : Mode d’administration 1 VS 3 injections ? - Vigano 1992 - Carapetis 2001 - Chong 2003 495 enfants : - Délais stérilisation - Apyrexie , taux rechutes - Atteinte auditive ou rénale Pas Différence dans les 2 groupes

  44. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Comment traiter? Classer : Signes de gravité  Académie Américaine de Pédiatrie 1999 : - Fièvre > 39 - État infectieux sévère - Vomissement persistants - Déshydratation sévère Certains auteurs : - Age < 6 mois - Uropathie

  45. LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite :Quel Protocole? Recommandations: Académie Américaine de Pédiatrie 1999 PNA Signes Gravité Pas Signes Gravité Bi thérapie IV 24 –48 h pas Vomissement Vomissements Relais Oral Traitement oral

  46. QUI EXPLORER ? • Toute pyélonéphrite aiguë dès le 1er épisode • Tous les enfants de moins de 5 ans qui font une infection urinaire dès le 1er épisode • Tous les enfants de plus de 5 ans qui font des infections urinaires basses récidivantes

  47. COMMENT EXPLORER ? Explorations diverses - Radiographies standards - Ultra sons - Examens isotopiques Avec des avantages et des inconvénients ( disponibilité, coût , intérêt , caractère invasif … ) Diversement associés selon les protocoles

  48. P R E M I E R E E T A P E -ECHOGRAPHIE DE L’APPAREIL URINAIRE - CYSTO URETROGRAPHIE MICTIONNELLE ( CUM )

  49. ECHOGRAPHIE : Examen de première intention PEUT MONTRER • des lésions aiguës de néphrite, de pyélite, ou de cystite ( néphromégalie , hypoéchogénicité focale , hyperéchogénicité corticale triangulaire , dédifférenciation corticomédullaire , épaississement de la paroi pyélique ou vésicale …) • une dilatation des cavités ++ • une lithiase • Apprécie la taille des reins, l’ épaisseur du parenchyme rénal , les contours du rein

  50. MODALITES DE LA CUM Cystographie Radiologiqueconventionnelle+++ Examen de référence par voie rétrograde +++ par voie sus pubienne Cystographie isotopique (-)directe rétrograde ou indirete ( irradiation moindre ,sensibilité augmentée ,évaluation anatomique du tractus urinaire mauvaise ) Interêt pour le suivi des RVU traités , ou pour dépister un RVU intermittent

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