Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo

1. Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru Membro Departamento de Clínica Médica – Hospital Vita Curitiba Médico da Unidade de Terapia Intensiva – Hospital Pilar Médico do Serviço de Atendimento Médico de Urgência – SAMU Curitiba Médico de bordo – resgate aéreo médico - Hércules

2. pHmetria • Gold-standard DRGE – presença de refluxo ácido e correlação com sintomas

3. pHmetria Método • Eletrodo 5cm acima esfincter esofágico inferior • Aferição 24hs – atividades normais • Percentagem tempo pH<4.0, número e duração episódios refluxo • Escore de Demeester

4. Figure 1 Ambulatory pH catheter placement. GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo31

5. Figure 2 Catheter free pH monitoring system (Bravo system). GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo31

6. pHmetria Método • Exame normal pH<4.0 em menos de 4,5% do tempo e Demeester < 14,7

7. pHmetria Indicações: • Sintomas típicos de DRGE e endoscopia normal sem melhora com tratamento clínico • Manifestações atípicas • Avaliação pré-operatória com endoscopia sem esofagite

8. Manometria Esofágica • Avaliação motilidade corpo esôfago e seus esfíncteres

9. Manometria Esofágica Método • Catéteres flexíveis com sensores de pressão

10. Manometria Esofágica Indicações • Avaliação funcional da disfagia baixa • Doenças sistêmicas acometimento esofágico • Dor torácica não cardíaca • Pré-op cirurgia anti-refluxo

11. Manometria Esofágica Indicações • Avaliação funcional da disfagia baixa • Disfagia alta deve ser avaliada por videofluoroscopia – estudo da deglutição

12. Manometria Esofágica Indicações • Doenças sistêmicas acometimento esofágico – principalmente esclerose sistêmica

13. Manometria Esofágica Indicações • Pré-op cirurgia anti-refluxo • American Gastroenterological Association • Tônus esfíncter esofágico inferior <5mmHg preditivo de falha tratamento clínico

14. Manometria Esofágica Indicações • Acalásia idiopática e chagásica • Espasmo esofágico difuso EED • Esôfago em Quebra-Nozes • Diagnóstico diferencial na Dor torácia não cardiogênica e dispepsia

15. Manometria Esofágica

16. Dosagem Sérica de Gastrina • Suspender IBP e BH2 por 1 semana • >1000pg/ml - Zollinger-Ellison: gastrinoma + hipercloridia + doença ulcerosa péptica difusa exuberante + dor abdominal + diarréia 25% NEM-I – tumores pâncreas, paratireóide, hipófise, adrenal, tireóide

17. Dosagem Sérica de Gastrina • Zollinger-Ellison: gastrinoma + hipercloridia + doença ulcerosa péptica difusa exuberante + dor abdominal + diarréia Escolha – cintilografia com somatostatina marcada com Indio-111

18. Teste Respiratório de Helicobacter Pylori • Não invasivo • Alta sensibilidade e especificidade • 4 a 6 semanas após esquema tríplice • 2 semanas sem BIH2 e IBP

19. Teste Respiratório de Helicobacter Pylori Método: • H pylori produz urease amônia Uréia CO2

20. Teste Respiratório de Helicobacter Pylori Método: • Co2 absorvido mucosa gástrica – detectado pelo ar expirado • Uréia marcada com isótopo de carbono

21. Cintilografia • Esvaziamento gástrico – gastroparesia • Ovos marcados com tecnécio-99m

22. Teste da absorção de gordura • Sudan III Avaliação qualitativa presença de gordura nas fezes Esteatorréia significativa Sens 78% espec 70% • Van de Kamer – baixa viabilidade

23. Teste da absorção de gordura • Teste do esteatócrito Centrifugação em microcapilar Sens 87% espec 97%

24. Teste da absorção de proteínas • Alfa -1-antitripsina Relação da proteína excretada nas fezes pela concentração sérica Relacionada com doenças agressão mucosa intestinal e perda proteica

25. Teste da absorção de carboidratos • Dosagem do pH fecal <5,5 sugere fermentação colônica açucares não absorvidos no delgado

26. Teste da absorção de carboidratos • Teste de sobrecarga com Lactose Deficiência de lactase 50g de lactose Glicemia jejum /15 /30 /60 /90 min < 20mg/dl positivo

27. Deficiência de absorção de Vit B12 • Teste de Schilling Vit B12 radiomarcada vo, vit B12 não radiomarcada im e fator intrínseco exógeno via oral Dosagem de vit B12 radiomarcada na urina de 24hs <9% disfunção ileal

28. Manometria anorretal • Metodologia semelhante a esofágica • Pressão dos músculos esfíncter do ânus e reflexo inibitório retoanal • Incontinência • Constipação idiopática – Chagas e Hirschisprung • Pré-operatório – integridade esfincteriana

29. Avaliação Funcional do Fígado e vias biliares

30. Caso clínico I • Feminina, 36 anos • Dor hipocôndrio direito 3 dias • Náuseas e vômitos • Sem febre • Previamente hígida • Abdome sem irritação peritoneal, somente dor palpação, icterícia discreta

31. Caso clínico I • Ecografia de vias biliares – cálculos em vesícula biliar, contraída, meteorismo • SGOT 180, SGPT 120 • Fosfatase alcalina 300, gama GT 880 • TAP/RNI normal, Albumina normal • Hmg normal, bilirrubinas tt 4,0 d 3,0

32. Caso clínico I • COLANGIORRESSONÂNCIA • EXTRAÇÃO DE CÁLCULO BILIAR VIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA – CPRE • Não esquecer de afastar pancreatite – amilase e lipase • Antibiotico-profilaxia

33. Caso clínico II • Feminina, 36 anos • Dor hipocôndrio direito 3 dias • Náuseas e vômitos, mialgia difusa • Febre • Previamente hígida • Abdome sem irritação peritoneal, somente dor palpação, icterícia

34. Caso clínico II • Ecografia abdominal – normal • SGOT 1800, SGPT 1200 • Fosfatase alcalina 120, gama GT 80 • TAP/RNI normal, Albumina normal • HMG 12000 leucócitos, linfocitose • Bilirrubinas tt12, direta 6

35. Caso clínico II • Sorologias HAV, HBV, HCV, HIV, leptospirose.

36. Caso clínico III • Feminina, 36 anos • Astenia e hiporexia, 6 meses evolução • Náuseas e vômitos, mialgia difusa • Aumento de volume abdominal e edema de mmii • Previamente hígida • Abdome com macicez móvel, icterícia, telangiectasias e redistribuição vascular

37. Caso clínico III • Ecografia abdominal – figado pequeno, micronodular • SGOT 180, SGPT 120 • Fosfatase alcalina 120, gama GT 80 • TAP/RNI 1,5, Albumina 2,8 • HMG anemia normo/normo e plaquetopenia • bilirrubinas tt12, direta 8

38. Caso clínico III • Sorologias HBV, HCV, HIV • Ceruloplasmina sérica • Hipergamaglobulinemia (Hepatite auto-imune) • AcAntinuclear e anti músculoliso - tipo 1 • ANCA e LKM-1 - tipo 2 • ferritinasérica e saturaçãotransferrina

39. Laboratório na Cirrose Hepática • Transaminases – geralmente moderadamente elevadas. Valores normais não excluem. Lesão hapática ativa • Fosfatase alcalina – menos que 2 a 3 vezes o valor de referência. Valores altos na cirrose biliar primária e colangite esclerosante • Gama-GT – mesmo caso, associação com álcool • Bilirubinas – gravidade, estadiamento • Albumina — síntese exclusiva hepática – causas de hipoalbuminemia • Tempo de protrombina – TAP – produçao hepática • Hiponatremia

40. Laboratório na Cirrose Hepática • Anemia —perda GI, álcool, deficiência folato, vit B12, hiperesplenismo • Trombocitopenia -  hipertensão portal, esplenomegalia congestiva - leucopenia

41. Exames de Imagem Ultrassonografia • Exame básico avaliação paciente com suspeita de cirrose • Avançado – pequeno e nodular

42. Exames de Imagem Ultrassonografia • Ecogenicidade aumentada, irregularidades • Atrofia lobo direito, hipertrofia caudado e direito • Carcinoma hepatocelular • Hipertensão portal, esplenomegalia, ascite

43. Estudo histológico Gold Standard • Autópsia • Peça pós transplante • Biópsia guiada por ecografia/tomografia • Desnecessário se há elementos clínicos, radiológicos, laboratoriais • Sugerir causa – hemocromatose, NASH, Wilson, Alfa-1-antitripsina

44. Cirrose Biliar Primária

45. Causa da cirrose • HBV – HbsAg, HbeAg • HCV – anti-HCV • Hemocromatose – história familiar, ferritinasérica e saturaçãotransferrina Biópsia hepática – índice de concentração de ferro Teste genético - homozigoto

46. Causa da cirrose • Doença de Wilson – jovem, história familiar ceruloplasmina sérica diminuída Biópsia hepática – impreg cobre • Alfa-1-antitripsina – jovem, história familiar Dosagem sérica diminuída • Doença hepática esteatótica não alcóolica – DM, síndr metabólica.

47. Hemocromatose

48. Causa da cirrose • História + sorologia + histologia • Álcool e HCV

49. Causa da cirrose • Doença hepática alcóolica – abuso etanol, relação sgot/sgpt>2. • Anti-HCV e PCR para HCV RNA

50. Causa da cirrose • Anticorpo anti-mitocondrial na cirrose biliar primária – alta especificidade • DII – RCUI > Crohn - associação com colangite esclerosante primária, colangiorressonância, anti nuclear, anti-musculo liso, ANCA