Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo

1. Compreensão Clínica do Edema Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru Membro Departamento de Clínica Médica – Hospital Vita Curitiba Médico da Unidade de Terapia Intensiva – Hospital Pilar Médico do Serviço de Atendimento Médico de Urgência – SAMU Curitiba

2. DEFINIÇÃO “Acúmulo de líquido no tecido intercelular (intersticial), nos espaços ou nas cavidades do corpo”

3. COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS NO ORGANISMO

5. MOVIMENTO DOS LÍQUIDOS Forças de Starling: • Pressão coloidosmótica nos capilares e no líquido intersticial • Pressão hidrostática nos capilares e no líquido intersticial • Permeabilidade da parede endotelial Sistema linfático – coleta de proteínas filtradas e líquido do interstício e retorno para intravascular

6. FISIOPATOLOGIA DO EDEMA

7. EQUILÍBRIO DE STARLING • Indivíduos normais: quantidade de líquido filtrada é quase igual à quantidade absorvida • A quantidade de líquido filtrado irá retornar à circulação através dos capilares linfáticos • Extremidade arterial do capilar (30 mmHg) ocorre filtração, enquanto na extremidade venosa (10 mmHg) ocorre absorção.

8. CLASSIFICAÇÃO DOS EDEMAS • Quanto à distribuição: • Localizado • Generalizado (anasarca)‏ • Simétrico • Assimétrico • Gravitacional • Postural

9. EXSUDATO: • Líquido acumulado no interstício, rico em células e em proteínas • Processos inflamatórios • Alterações da permeabilidade da parede vascular • Obstrução linfática • TRANSUDATO: • Líquido acumulado no interstício pobre em células e em proteínas • Aumento da pressão hidrostática • Diminuição da pressão oncótica intravascular

10. Quanto a consistência: • Mole:sinal do cacifo ou fóvea – infiltrado de água • Duro: mixedema ou linfedema crônico – proliferação fibroelástica edemas de longa duração • Quanto a elasticidade: • Elástico : inflamatório-alérgico – típico da inflamação aguda • Inelástico: mixedema- linfedema crônico

11. Quanto a intensidade: • Fóvea ou cacifo: + a ++++ • Aspectos da pele circunjacente: • Palidez, cianose, eritema , “livedus reticularis”, quente ou fria, úmida ou seca , etc...

14. PRINCIPAIS CAUSAS • VENOSA: • Trombose e insuficiência venosa, síndrome pós-trombótica • LINFÁTICA: Obstrução (infecção, parasitas, tumores, trauma)‏ • HORMONAL: • Menstrual, Gravidez • Doença de Cushing • FÁRMACOS: • Glicocorticóides • Estrogéneos • CARDÍACA: • Insuficiência Cardíaca Esquerda/Direita • IC Congestiva • PULMONAR: - Cor Pulmonale • HEPÁTICA: • Hepatite Crônica • Cirrose • RENAL: • Glomerulonefrite: Sd nefrótico • IRA e IRC

15. Edema causa inflamatória • Aumento permeabilidade capilar • TNF-alfa • IL-1 • IL-10 • NO

16. SEPSE PANCREATITE SEPSE GRAVE SIRS QUEIMADURAS INFECÇÃO CHOQUESÉPTICO TRAUMA OUTROS 1992 ACCP/SCCM Consensus ConferenceDefinitions for Sepsis and Organ Failure Bone et al. Chest 1992;101:1644

17. Edema e Insuficiência Cardíaca • Um dos sinais cardinais da ICC • Generalizado com predominância nos membros inferiores • Vespertino - região pré sacra nos acamados • Mole, inelástico e indolor, pele circunjacente pode se apresentar lisa e brilhante

20. Edema e Doença Renal Síndrome nefrótica principalmente – proteinúria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, edema • Nefropatia diabética e glomerulonefrites • Edema generalizado, predominantemente facial e regiões subpalpebrais - evidente no período matutino • Retenção sódio pelo rim, hipoalbuminemia

21. Edema na Cirrose Hepática • Edema generalizado discreto • Predomina nos MMII • ascite asociada • É mole, inelástico e indolor • Hipoproteinemia • Hiperaldosteronismo secundário, responsável pela retenção de sódio e água, semelhante à ICC

22. Edema Alérgico • Generalizado ou certas áreas, principalmente a face. • Súbito e rápido - pele lisa e brilhante, temperatura aumentada e coloração rubra. • Trata-se de um edema mole e algo elástico. • Fenômenos angioneuróticos • Aumento da permeabilidade capilar – liberação histamina

23. Edema e Insuficiência Venosa Crônica • Incompetência valvular – hipertensão venosa • Uni/bilateral • Varicose, endurado, fibrose, pigmentação • Sintomas de dor • Porta de entrada – celulite/erisipela • Úlceras de estase

24. Linfedema Esvaziamento ganglionar axilar, filariose • É resultante do comprometimento do sistema linfático. • O de longa duração costuma ser duro, não depressível, frio, indolor e não regride com o repouso.

25. Antidepressivos Bloqueadores canal cálcio – diidropiridínicos nifedipina e anlodipina Vasodilatadores diretos – minoxidil, hidralazina Beta-bloqueadores Agentes de ação central – clonidina, metildopa Corticóides Estrogêneos Testosterona AINES Glitazonas Drogas

26. Mixedema • Hipotireoidismo • Eventalmente no hipertireoidismo • Deposição de substância mucopolissacaríde (glicoproteínas) no espaço intersticial • Secundariamente uma certa retenção de água – mecanismo não é claro. • Edema pouco depressível, inelástico, não muito intenso

27. Raciocínio Clínico Insuficiência Cardíaca • Dispnéia esforços, DPN, ortopnéia • HAS, DM • Exame físico • ECG, RxTx

28. Raciocínio Clínico Doença Renal • Hematúria, urina espumosa • Tipo edema • DM, HAS, glomerulonefrite, abuso AINES, malária • Parcial urina, proteinúria 24hs, creatinina, uréia, albumina

29. Raciocínio Clínico Cirrose hepática • Estigmas – ascite, eritema palmar, telangiectasia, encefalopatia, circulação colateral • Abuso etanol, HBV, HCV • Provas de função e lesão hepática, ecografia abdominal

30. Raciocínio Clínico • Drogas • Edema cíclico • Causas locais

31. Raciocínio Clínico Hipoalbuminemia - 3 possibilidades: 1. Não tem substrato para fabricar • Desnutrição – paciente internado e paciente crítico, pós-operatório • Síndromes disabsortivas – celíaca, intolerância lactose, diarréias crônicas

32. Raciocínio Clínico Hipoalbuminemia - 3 possibilidades 2. Não fabrica direito • Insuficiência hepática /cirrose hepática

33. Raciocínio Clínico Hipoalbuminemia - 3 possibilidades 3. Perdendo proteína • Doença renal – proteinúria • Lesões extensas pele – psoríase, Steven-Johnson

34. Não tratar com diurético simplesmente • Investigar • Exames de acordo com raciocínio clínico