D ILEME I PROBLEMI PRI VEŠTAČENJU PROFESIONALNOG GLASA

1. DILEME I PROBLEMI PRI VEŠTAČENJU PROFESIONALNOG GLASA Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika ”Železnice Srbije” Lj.Ignjatović, B.Leštanin,D.Filipović

2. CILJ RADA Cilj rada je da ukaže na dileme i probleme pri veštačenju profesinalnog glasa, koje možemo prevazići samo uz maksimalno angažovanje fonijatra i dobro poznavanje problema glasa vokalnih profesionalaca.

3. HUMANI GLAS I FONACIJA • Značaj humanog glasa u savremenom društvu je izuzetno velik, s’obzirom da predstavlja primarni nivo komunikacije. • Koncept psihosomatskog jedinstva etiologije i patogeneze uslovio je saznanje da praktično svi sistemi organizma utiče na nastanak, održavanje ali i poremećaje fonacije. • Za normalnu fonaciju neophodan je optimalni sklad, odnosno neurofiziološka integracija recipročno uslovljenih funkcija respiratornih, fonatornih, rezonatornih i artikulacionih mišića.

4. DISFONIJA I AFONIJA • Disfonija (promuklost) je opšti naziv za poremećaje glasa po jačini, visini i boji i predstavlja akustičku percepciju poremećenih vibracija glasnica. • Afonija je potpuni gubitak glasa.

5. Osnovni uzroci disfonija • insuficijencija glotisne okluzije • promena u masi jedne ili obe glasnice • neadekvatne promene subglotisnog vazdušnog pritiska

6. Promuklost je simptom brojnih ORGANSKIH OŠTEĆENJA: • zapaljenski procesi sluznice larinksa i glasnica • mišićne pareze i neurogene paralize larinksa • alergije i stanja gornjih i donjih disajnih puteva • oštećenja sluha • kongenitalne malformacije larinksa i glasnica • endokrinološki poremećaji • tumori larinksa, organa vrata ili toraksa • poremećaji nervnog sistema

7. Posebnu grupu uzroka predstavljaju FUNKCIONALNI FONACIJSKI POREMEĆAJI: • FONOPONOZE (hiperkinetska i hipokinetska disfonija) • FONONEUROZE (psihogena disfonija ili afonija) • DISFONIJE UZROKOVANE ČVORIĆIMA, POLIPIMA I KONTAKTNIM GRANULOMIMA GLASNICA

8. PROFESIONALNI ETIOLOŠKI FAKTORI • EKSTREMNO NAPREZANJE GLASA (glasnost ili preglasnost, rad u buci, namerne transformacije glasa, loša vokalna tehnika, pevanje izvan glasovnog raspona) • EKSPOZICIJA HEMIJSKIM MATERIJAMA (iritacija gasovima, parama, prašinom) • NEPOVOLJNI MIKROKLOMATSKI FAKTORI • HRONIČNI STRES • PREKOVREMENI RAD Neophodni su nam još i podaci o nekontrolisanom zamaranju, premorenosti, nedovoljnom spavanju i o konzumiranju alkohola i duvana.

9. Četiri nivoa vokalne upotrebe (po Koufmanu i Isaksonu) I nivo - ELITNIVOKALNIPROFESIONALCI - operski i drugi pevači i glumci - kod njih neznatna promena glasa ima teške profesijske posledice II nivo - VOKALNI PROFESIONALCI - predavači, sveštenici, telefonski operateri - kod kojih umereno oštećenje glasa može sprečiti profesijsku aktivnost III nivo - NEVOKALNI PROFESIONALCI - nastavnici, advokati, sudije, doktori, biznismeni, recepcioneri - teško oštećenje glasa može sprečiti profesijsku aktivnost IV nivo - NEVOKALNI NEPROFESIONALCI - sva ostala zanimanja, službenici i radnici - kvalitet njihovog glasa nije od presudnog značaja za zanimanje, ali je važan za komunikaciju.

10. Ova klasifikacija je danas prihvaćena, uz sve kritike i mogućnosti promenjivosti nivoa vokalne upotrebe • OVA PODELA JE OSNOV, ALI PRIPADNOST NIVOU VOKALNE UPOTREBE NE MOŽE SE POSMATRATI POJEDNOSTAVLJENO • NEKA ZANIMANJA NISU UVEK U ISTOM NIVOU VOKALNE UPOTREBE (npr. sveštenici nivou I /nivou III ) • U POJEDINIM ZEMLJAMA SE DOPUŠTA ZAMENA NEPOSTOJEĆEG ZANIMANJA SA ZANIMANJIMA ADEKVATNIH VOKALNIH OPTEREĆENJA

11. Ko vrši procenu profesionalnog oštećenja glasa?Ekspertski tim • Procenu da li se radi o profesionalnom oštećenju glasa daju specijalisti medicine rada, ali na osnovu fonijatrijske obrade i mišljenja koje treba da ima karakter ekspertize • Ekspertski tim čine: fonijatar, glasovni i govorni terapeut, glasovni i govorni pedagog, koji se može proširiti lekarima drugih specijalnosti.

12. Pri izradi ekspertize fonijatar treba da odgovori na nekoliko pitanja: • Da li je u pitanju profesijom uzrokovan poremećaj glasa? • Da li je poremećaj glasa posledica bolesti drugih organa i sistema koji utiču na glas? • Da li je poremećaj glasa posledica zloupotrebe ili pogrešne upotrebe glasa i govora? • Da li je nastali poremećaj doveo do gubitka ili oštećenja samo profesijskih zahteva, ili i do gubitka ili oštećenja opšte komunikacijske sposobnosti? • Da li poremećaj glasa i u kojoj meri uzrokovao poremećaj komunikacije kod osoba koje nisu vokalni profesionalci?

13. Da bi formirali ekspertsko mišljenje moraju se u obzir uzeti: • vrste glasovnih i govornih aktivnosti • psihološki, sociološki i mikroklimacki faktori • utvrditi reverzibilnost-ireverzibilnost promena u larinksu i glasu • utvrditi stanje opšteg zdravlja i svih sistema koji učestvuju u fonaciji i artikulaciji.

14. KLINIČKA PRAKSAKONTRAVERZE U kliničkoj praksi nije uvek lako izdiferencirati primarne od sekundarnih uzroka poremećaja fonacije, odnosno da li je organski uzrok doveo do poremećene fonacijske funkcije ili su poremećeni fonacijski automatizmi prouzrokovali nastanak organske promene.

15. KONTRAVERZE Kontraverze su prisutne u objašnjenju, prevenciji i lečenju: • insufincijencije protektivne sfingterske funkcije larinksa ali i iznenadnih kontrakcija i spazama • oboljenja mišića i zglobova larinksa sa ograničenom pokretljivošću ili bez nje • mehanizama ispoljavanja metaboličkih, endokrinoloških i imunoloških oboljenja u larinksu.

16. KONTRAVERZE • još uvek postoje neslaganja u suptilnim mehanizmima povratne sprege sluha i govora, kao i funkcionisanju susednih struktura na koje larinks indirektno utiče • pokreti respiratornih mišića mogu uticati na larinks i artikulacijski prostor, ali i obrnuto.

17. AUDITIVNO-VOKALNI SISTEM • Diferencijalnodijagnostički postupak u otkrivanju uzroka promuklosti određen je u svetlu činjenice da je fonacija integralna, kompleksna funkcija celokupnog organizma • Kao polaznu tačku uvek treba imati u vidu da audio-vokalni sistem čini anatomsku osnovu veoma složenog procesa interpersonalne komunikacije. • Ulazni deo čini auditivni aparat, izlazni deo čini vokalni aparat • Centralni deo ovog sistema, čije funkcionisanje je zasnovano na integritetu velikog broja, delom paralelnih, delom sekvencijalnih moždanih operacija, najmanje je razjašnjen.

18. Savremena laringologija zahteva balans između modernih, tehnološki visokorazvijenih dijagnostičkih metoda i nezamenjivog klasičnog pristupa zasnovanog na sveobuhvatnoj anamnezi. LABORATORIJA GLASA - centar za lečenje poremećaja interpersonalne komunikacije - optimalni set dijagnostičkih postupaka • ANAMNEZA I KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI I FONIJATRIJSKI PREGLED • PSIHOAKUSTIČKA ANALIZA • ENDOVIDEOLARINGOSTROBOSKOPIJA • TRANSNAZALNA FIBERLARINGOSKOPIJA • OBJEKTIVNA AKUSTIČKA ANALIZA • OBJEKTIVNA ANALIZA AERODINAMIČKIH PARAMETARA • SUBJEKTIVNA PROCENA KVALITETA SOPSTVENOG GLASA

19. PRAVILO VIZUELIZACIJE LARINKSAU slučaju promuklosti za validno ekspertsko mišljenje • do TRI MESECA načini endoskopska vizuelizacija larinksa, i to direktnom laringomikroskopijom ili/i endovideolaringostroboskopijom ili/i transnazalnom fiberlaringoskopijom (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation) • PRAVILO SEDMICA ( 7 dana, 7 nedelja, 7 meseci )

20. Da li se oštećenje glasa izazvano profesionalnim štetnostima može uvrstiti u kategoriju profesionalnog oboljenja, povrede na radu ili bolesti u vezi sa radom? U Srbiji • Pravilnik o utvrđivanju profesionalnih bolesti u Srbiji (2003.) nije uvrstio trajna oštećenja glasnica kao posledicu profesijskog oštećenja glasa. • Prema tome disfonija se prema važećim propisima ne može smatrati profesionalnim oboljenjem u zakonskom smislu.

21. ZEMLJE U OKRUŽENJU • Isto kao kod nas. • Jedino u Hrvatskoj se na Listi profesionalnih oboljenja nalaze trajne promene na glasnicama - sledi i kritika da samo nalaz u larinksu ne sme biti jedini faktor za procenu - uslovi za punu verifikaciju po njihovim propisima su endoskopski dijagnostikovani čvorići i/ili fibrozacija vibratornog dela glasnicanastale na poslovima pri kojima je potreban poseban napor glasnica tokom rada (1998. i 2007.).

22. ZAKLJUČAK • Disfonija po preporukama Svetske zdravstvene organizacije nije uvršćena u grupu bolesti u vezi sa radom. • Akutna oštećenja glasnica nastala delovanjem profesionalnih štetnosti koja uzrokuje privremenu sprečenost za rad, odnosno kada su anamneza, indirektna laringoskopija i eventualno neka od endoskopija dovoljni za dijagnozu, mogu se smatrati povredom na radu u Zakonskom smislu. • Radna sposobnost osoba sa oštećenom funkcijom glasa je limitirana za sve delatnosti koje zahtevaju intaktan glas.

23. ZAKLJUČAK Problemi i dileme pri klasifikaciji profesijskog oštećenja glasa nastaju zbog: • NEDOVOLJNO PRECIZNE ZAKONSKE REGULATIVE • NEPOSTOJANJE KONSENZUSA MEĐU FONIJATRIMA • NEDOVOLJNA KOMUNIKACIJA IZMEĐU MEDICINE RADA I FONIJATRIJE

24. Hvala na pažnji !