KARDİYAK ARREST SONRASI BAKIM

1. KARDİYAK ARREST SONRASI BAKIM Uzm. Dr. Oya DURMUŞ ÇAKIR ÜEAH Acil Tıp Kliniği 07.10.2013

2. Kardiyak arrest sonrası bakım, hemodinamikinstabilite kaynaklı erken mortalitenin azaltılmasında ve daha sonra gelişebilecek olan çoklu organ yetmezliği ve beyin hasarından kaynaklanan geç morbiditeve mortalitenin önlenmesinde belirgin bir potansiyele sahiptir.

3. Kardiyak arrest sonrası bakımın öncelikli hedefleri: • Kardiyopulmonerfonksiyonları ve vital organ perfüzyonunu iyileştirmek, • Hastane dışı kardiyak arrest sonrasında hastayı, akut koroner müdahalelerin, nörolojik bakımın, hedefe yönelik kritik bakımın ve hipoterminin uygulanabildiği gelişmiş kardiyak arrest sonrası bakımın verilebildiği uygun bir hastaneye nakletmek,

4. Kardiyak arrest sonrası bakımın öncelikli hedefleri: • Hastane içi kardiyak arrest sonrasında hastayı, kapsamlı kardiyak arrest sonrası bakım sağlayabilecek uygun kritik bakım ünitesine transport etmek, • Arreste neden olan sebebin bulunması ve tedavi edilmesini sağlamak. Ayrıca hastanın tekrar arrestolmasını önlemektir.

5. Kardiyak arrest sonrası bakımın diğer hedefleri: • Vücut sıcaklığını kontrol altına alarak sağ kalım ve nörolojik iyileşmeyi optimize etmek, • Akut koroner sendromları (AKS) tanımak ve tedavi etmek, • Akciğer hasarını en aza indirmek için mekanik ventilasyonuen iyi hale getirmek,

6. Kardiyak arrest sonrası bakımın diğer hedefleri: • Çoklu organ yetmezliği riskini azaltmak ve gereğinde organ fonksiyon desteği vermek, • İyileşme için prognozu objektif olarak değerlendirmek, • Sağ kalanların gereğinde rehabilitasyon servislerine desteği vermektir.

7. Kardiyak Arrest Sonrası Sonuçların Geliştirilmesine Yönelik Bakım Sistemleri:

8. Kardiyak Arrest Sonrası Sonuçların Geliştirilmesine Yönelik Bakım Sistemleri: • Ölümlerin çoğu kardiyak arrest sonrası ilk 24 saatte gerçekleşir. • Kardiyak arrest sonrası hastaların tedavisi için kapsamlı, yapılandırılmış, multidisiplinersabit bir bakım tarzı uygulanmalıdır. • Programlar yapılandırılmış bir dizi müdahaleyi içermelidir. Bunlar;

9. Kardiyak Arrest Sonrası Sonuçların Geliştirilmesine Yönelik Bakım Sistemleri: • Terapötikhipotermi • Hemodinamive gaz değişiminin optimizasyonu • Endikeolduğu durumlarda PerkütanKoroner Girişim (PKG) ile koroner kan akımını ve erken dönemde koroner reperfüzyonusağlamak • Glisemik kontrol • Nörolojik tanı • İyi bir yönetim ve prognozuntayini olmalıdır.

10. Kardiyak arrestten kurtulan ve başlangıçta koma halinde olan birçok hasta, normal yaşama dönebilecek kadar tam iyileşme potansiyeline sahiptir. • Hastane dışı kardiyak arrest sonrası sağ kalanların hastaneye gelişte komada olan %20 ila %50’si ya da daha fazlası bir-yıllık iyi nörolojik sonuca sahiptir.

13. Arrestin altta yatan herhangi bir kardiyak nedeni, elektrolit bozukluğu, toksik, pulmoner ya da nörolojik nedeni varsa saptanmalı ve tedavi edilmelidir. • Klinisyenin kardiyak arreste sebep olan, yada resüsitasyonve resüsitasyonsonrası bakımı karmaşıklaştıran faktörleri hatırlaması için H’ler ve T’ler kuralını hatırlaması yararlı olabilir…

14. 6H • Hipovolemi, • Hipoksi, • Hidrojen iyonu (asidozis), • Hiper-/hipokalemi, • Hipoglisemi, • Hipotermi 6T • Toksinler, • Tamponad(Kardiyak), • Tansiyon pnömotoraks, • Trombosis(koroner veya pulmoner), • Travma

15. Hedeflenen Sıcaklığın Sağlanmasıİndüklenmiş Hipotermi • Hipotermi, SDGD sonrasında komatöz durumda (genellikle sözlü komutlara anlamlı cevap yoksunluğu olarak tarif edilir) kalan hastalarda, beyin ve diğer organların korunması için yararlı bir tedavi yaklaşımıdır.

16. Hedeflenen Sıcaklığın Sağlanmasıİndüklenmiş Hipotermi • Hastane dışı VF kardiyak arresti ile gelen komatöz hastaların, SDGD sonrası dakikalar veya saatler içinde 32-34 °C’ ye soğutularak 12 ila 24 saat tutulması, nörolojik olarak tam sağkalımve taburculuk gibi sonuçları iyileştirmiştir.

17. Hedeflenen Sıcaklığın Sağlanmasıİndüklenmiş Hipotermi • Hastane içi herhangi bir başlangıç ritmi olan kardiyak arrestler veya hastane dışı başlangıç ritmi NEA veya asistoli olan kardiyak arrestler sonrasında SDGD erişkin komatözhastalarda da indüklenmiş hipotermidüşünülebilir.

18. Hedeflenen Sıcaklığın Sağlanmasıİndüklenmiş Hipotermi • Kardiyak arrestnedeniyle resüsite edilen, SDGD sonrası ilk 48 saatte kendiliğinden hafif hipotermigelişen (>32°C [89.6°F]) komatöz hastalarda, aktif olarak hastayı yeniden ısıtmaktan kaçınılmalıdır.

19. Hedeflenen Sıcaklığın Sağlanmasıİndüklenmiş Hipotermi • İndüklenen hipoterminin ideal süresi en az 12 saat olmalıdır ve >24 saat olabilir. • Hipotermiyi indüklemek için çeşitli yöntemler uygulansa da, herhangi bir yöntemin en iyi olduğu kanıtlanamamıştır. • Geri besleme-kontrollü endovaskülerkateterlerve yüzey soğutucu cihazlar kullanılmaktadır.

20. Hedeflenen Sıcaklığın Sağlanmasıİndüklenmiş Hipotermi • Soğutma battaniyeleri ve sık buz torbası uygulamaları. • Çekirdek soğumayı sağlamak için dondurulmuş izotonik sıvı infüzyonubaşlanabilir.(+4 °C’de 30 ml/kg) • İV soğuk salin ile soğutmanın, hastane öncesi dönemde başlanabileceği belirtilmiştir.

21. Hedeflenen Sıcaklığın Sağlanmasıİndüklenmiş Hipotermi • Klinisyen hastanın çekirdek sıcaklığını, bir özofageal termometreyle ya da idrar çıkarabilen hastada mesane kateteri ile ya da başka endikasyonlar için takılan pulmonerarter kateteriylemonitörize etmelidir.

22. Hedeflenen Sıcaklığın Sağlanmasıİndüklenmiş Hipotermi Komplikasyonlar; • Hedef sıcaklığın altına istenmeden olan düşüşlerde koagülopati, aritmiler ve hiperglisemigibi bir dizi komplikasyon izlenebilir. • Pnömonive sepsisolasılığı • Uzamış hipotermiimmünfonksiyonları 

23. Hedeflenen Sıcaklığın SağlanmasıHipertermi • Resüsitasyondan sonra, sıcaklığın normalin üzerine çıkması beyin iyileşmesini bozabilir. • Kardiyak arrest sonrası ateş inflamatuarsitokinlerin aktivasyonuyla ilişkili olabilir. • Resüsitasyondan sonra, vücut ısısının normalin üzerine çıkması, beyin onarımı için gerekli olan oksijen arzı ile sağlanan destek arasında dengesizlik yaratır.

24. Hedeflenen Sıcaklığın SağlanmasıHipertermi • Vaka serileri ve çalışmaları ≥37.6°C ateş ile kötü sağkalımsonuçlarının ilişkili olduğunu düşündürmektedir. • Hastalarda hipotermi sonrası yeniden ısıtma tedavisini takiben hipertermigelişebilir. Sonradan gelişen bu hipertermi de tanınmalı ve tedavi edilmelidir.

25. Organa Özgü Değerlendirme ve Destek • SDGD’den sonra rutin hipokapnilihiperventilasyondan kaçınılmalıdır, çünkü artmış serebralvazokonstrüksiyona yol açarak global beyin iskemisinikötüleştirebilir. • Ayrıca artmış intratorasik basınca neden olan hiperventilasyon veya aşırı tidalvolüm belirli hastalarda hemodinamikinstabiliteye katkıda bulunabilir.

26. Organa Özgü Değerlendirme ve Destek • Ventilasyon hızı ve volümü hemodinamik durumu riske atmaktan kaçınırken yüksek-normal PaCO2 (40-45 mmHg) veya PETCO2 (35-40 mmHg)’yi sürdürecek şekilde titre edilebilir. • Kardiyak arrest sonrası mekanik ventilasyon gerektiren veya indüklenmiş hipotermiesnasında titremenin baskılanması ihtiyacı olan yoğun bakım hastalarında sedasyonve analjezinintitre edilerek kullanımının göz önünde bulundurulması akıllıcadır.

27. Organa Özgü Değerlendirme ve Destek • Nöromusküler blokaj yapan ajanların süresi minimumda tutulmalıdır veya tamamen uzak durulmalıdır. • Beyin hasarını artıracağı için hipoksemi ve hipotansiyonu erken dönemde tespit etmeli, önlemeli ve tedavi etmelidir. • Kardiyak arrest sonrası hemodinamik bozukluk yaygındır.

28. Organa Özgü Değerlendirme ve Destek • Şok, vazodilatasyon, metabolikasidoz ve sempatik tonus kaybından kaynaklanır. Ek olarak kardiyak arrest ve defibrilasyonun beraber neden olduğu iskemi ve reperfuzyon hasarı sonucu ortaya çıkan miyokardiyaldisfonksiyon da bu duruma katkıda bulunmaktadır.

29. Kardiyak Arrest Sonrası Hastalarda Vazoaktif İlaçların Kullanımı

30. Kardiyak Arrest Sonrası Hastalarda Vazoaktif İlaçların Kullanımı • Adrenerjikilaçlar IV yolda sodyum bikarbonat ve diğer alkali solüsyonlar ile karıştırılmamalıdır. Çünkü adrenerjik ajanların alkali solüsyonlarda inaktiveolduğuna dair kanıtlar mevcuttur. • Norepinefrin (levarterenol) ve β adrenerjikreseptörleri aktive eden diğer katekolaminler damar dışına çıkarsa doku nekrozu meydana getirebilirler. Bu yüzden, mümkünse santral yoldan verilmeleri tercih edilir.

31. Kardiyak Arrest Sonrası Hastalarda Vazoaktif İlaçların Kullanımı • Sıvı verilmesinin yanı sıra vazoaktif (örneğin, norepinefrin), inotropik (örneğin, dobutamin) ve inodilatör (örneğin, milrinon) ajanlar kan basıncını, kardiyak debiyi ve sistemik perfüzyonu en iyi duruma getirmek için gerektiği kadar titre edilmelidir. • Ortalama arteriyalbasıncın ≥65 mmHgve ScvO2’nin ≥%70 olması hedeflenir.

32. Glikoz kontrolü • Kardiyak arrest sonrası hastalar hiperglisemi gibi zararlı olabilen metabolikanormaliklergeliştirebilir. • Bir çok retrospektif çalışmanın kanıtları yüksek glikoz düzeyi ile artan mortalite veya kötüleşen nörolojik sonuçlar arasında bir ilişkinin olduğunu desteklemektedir.

33. Glikoz kontrolü • Kardiyak arrest sonrası SDGD erişkin hastalarda orta düzeyde glisemik (144-180 mg/dL[8-10 mmol/L]) kontrolü hedefleyen stratejiler göz önünde bulundurulabilir. • Kardiyak arrest sonrası kan glikoz düzeyini daha düşük aralıklarda (80-110 mg/dL[4.4-6.1 mmol/L]) tutan girişimler, artan hipoglisemi riskinden dolayı uygulanmamalıdır.

34. Steroidler • Kardiyak arrest sonrası aşamada relatifadrenal yetmezlik yüksek mortalite oranı ile ilişkilidir. • Kardiyak arrest sonrası aşamada kortikosteroid kullanımının sonucu iyileştirip iyileştirmediği bilinmemektedir.

35. Santral Sinir Sistemi • Kardiyak arrest sonrası hastalarda beyin hasarı morbidite ve mortalitenin yaygın bir nedenidir. • Hastane dışında kardiyak arrest olan hastaların %68’inde ve hastanede kardiyak arrestolan hastaların ise %23’ünde ölüm nedeni beyin hasarıdır.

36. Santral Sinir Sistemi • Uzamış ve tedavi edilmemiş nöbetlerin beyine zararlı olduğu kabul edilmiştir ve SGDG sonrası nöbetlerin yaygın olduğu, terapatikhipotermi ile beraber veya hipotermiolmaksızın kardiyak arrest sonrası komatöz hastaların %5-%20’sinde meydana geldiği bilinmektedir.

37. Santral Sinir Sistemi • SDGD sonrası komatöz hastalarda nöbet tanısı için en kısa zamanda bir EEGyapılmalı ve hızlıca yorumlanmalıdır ve aralıklarla ya da daimi olarak EEG monitorizasyonuyapılmalıdır. • Kardiyak arrest sonrası antikonvülzan tedavinin sonuçları iyileştirdiğini gösteren bir çalışma yoktur ve birçok çalışmada kardiyak arrest sonrası nöbetlerin geleneksel antikonvülzanajanlara dirençli olduğu gösterilmiştir.

38. Santral Sinir Sistemi • Diğer etiyolojilere bağlı olanstatusepilektikus nöbetlerinintedavisinde kullanılan aynı antikonvülzan ilaçlar, kardiyak arrestsonrası da kullanılabilir. • Komada olan ve hipotermi ile tedavi edilmemiş erişkin hastalar arasında kardiyak arrest sonrası ≥72 saatte pupiller ışık ve korneal reflekslerin her ikisinin de yokluğu kötü gidişatı güvenilir bir şekilde göstermiştir.

39. Santral Sinir Sistemi • SDGD sonrası ≥24 saatte işlenmemiş EEG yorumununkullanılması hipotermi ile tedavi edilmeyen kardiyak arresttensağ kalmış komadaki hastalarda kötü gidişatı göstermede yardımcı olabilir.

40. Özet Kardiyak arrest sonrası bakımın amacı; • Sistemik perfüzyonuiyileştirmek, • Metabolikdengeyi sağlamak ve • Organ sistem fonksiyonunu destekleyerek nörolojik olarak iyi bir sağ kalım ihtimalini artırmaktır.

41. SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER