Mariana Atanasio de Morais Ramos Orientadora: Sylvia Maria Leite Freire

1. Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul – HRAS SES/DF Mariana Atanasio de Morais Ramos Orientadora: Sylvia Maria Leite Freire www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de novembro de 2011 Hospital Regional da Asa Sul – HRAS

2. INTRODUÇÃO

3. Introdução • Sinusite aguda - doença que resulta da infecção de um ou mais seios paranasais. • As crianças não tratadas - extensão intraorbital ou intracraniana da doença.  • As complicações intracranianas - meningite, trombose séptica do seio carvenoso, abscesso cerebral, empiemasubdural, abscesso peridural e Tumor inchado de Pott.

4. Introdução • Pott`s Puffy Tumor (PPT) - descrito pela primeira vez em 1760 por Percivall Pott. • Diagnóstico clínico de um abscesso subperiosteal, resultante de osteomielite do osso frontal.

5. Introdução • Tais tumores afetam principalmente adolescentes. • O curso clássico é o de uma infecção aguda, marcada por edema, eritema e uma tumefação da área frontal acompanhada de febre e dor de cabeça.

6. OBJETIVOS

7. Relatar um caso clínico de um paciente com diagnóstico de Potty’sPuffy Tumor. • Apresentar uma breve revisão bibliográfica sobre a condição clínica descrita, relacionando o caso relatado com os dados disponíveis na literatura sobre o tema • Discutir a importância do reconhecimento precoce de tal condição clínica.

8. MATERIAIS E MÉTODOS

9. Materiais e Métodos • Dados do paciente: • Obtidos do prontuário médico; • Obtidos diretamente com a genitora. • Pesquisa bibliográfica • Artigos originais e de revisão; • Utilizando-se os bancos de dados MedLine, Lilacs, MDConsult e Uptodate. • Relato de Caso - seguindo as normas do Jornal de Pediatria conforme os "Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas", publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas - Orientação do Jornal de Pediatria.

11. Descrição do caso • A.B.B.S; sexo masculino; 8 anos; natural de Urucuia-MG e procedente de Planaltina de Goiás. • Previamente hígido. Vacinação completa. • História de quadro febril há 15 dias, evoluindo com cefaléia holocraneana, cervicalgia e dor abdominal.

12. Descrição do caso • Procurou atendimento médico duas vezes neste período. • Piora progressiva – encaminhado para nosso serviço. • Foi admitido em mal estado geral, glasgow 14, hipocorado, febril, com rigidez de nuca, Kernig, Laségue e Brudzinsky presentes, posição antálgica em opistótono leve, fotofobia e fonofobia.

13. Descrição do caso • Exames laboratoriais e punção lombar - leucocitose moderada com desvio à esquerda e líquor claro compatível com meningite bacteriana. • Ceftriaxone 100mg/kg/dia

14. Descrição do caso • No 3º dia de tratamento apresentou surgimento de tumoração de 4cm de diâmetro, em região frontal, dolorosa, sem outros sinais flogísticos, que evoluiu com aumento de tamanho.

15. Descrição do caso • TC de Crânio - pequeno abscesso frontal no hemisfério cerebral direito; coleções subdurais compatíveis com empiemas. Sinais de leve edema cerebral à direita, comunicação entre abscesso subgaleal frontal, calota craniana e empiema frontal e aparente comunicação com o seio frontal, o qual exibe sinusopatia. • Associado ao esquema terapêutico, metronidazol 30mg/kg/dia.

16. Descrição do caso • 21° DIH - Aumento da coleção subdural frontal direita, leve redução das coleções da região temporal direita e frontal esquerda e da coleção subgaleal frontal, manutenção das demais alterações e aumento do edema cerebral, agora bem delimitado também na substância branca do lobo frontal.

17. Descrição do caso • 25° dia: craniotomia bicoronária para drenagem de abscesso e abordagem de osteomielite. • Esquema terapêutico: cefepime 1g EV 8/8h, vancomicina 500 mg EV 6/6h, metronidazol 30mg/kg/dia.

18. Descrição do caso • 50° DIH - TC de crânio de controle demonstrando redução importante do empiema subdural, restando pequenas coleções na foice e na região frontal direita. Observava-se ainda, regressão significativa da hemorragia, do edema, do efeito de massa e do abscesso no lobo frontal direito, restando deste último apenas pequeno foco de realce, medindo cerca de 6 mm.

19. Descrição do caso • No 51° DIH foi optado por suspender a antibioticoterapia, pois paciente apresentando pancitopenia pelo uso prolongado de antibióticos. Houve melhora significativa do hemograma após 48 horas desta medida. • Recebeu alta hospitalar assintomático, com exames clinico e laboratoriais normais, com acompanhamento ambulatorial da Infectologia e Neurocirurgia.

20. DISCUSSÃO

21. Discussão • A sinusite é facilmente reconhecida por clínicos e tratados com boa resposta, há um subgrupo de pacientes cuja sinusite não é diagnosticada inicialmente, devido à sua apresentação atípica. • Subgrupo inclui adolescentes saudáveis ​​do sexo masculino, que se apresentam com fortes dores de cabeça como o sintoma mais significativo. 

22. Discussão • Sinusite frontal podecausar um abcesso pericraniano de inúmeras maneiras. • A infecção se espalha via trombo séptico. • Outros trabalhos defendem que a propagação da infecção acontece através da extensão direta de material purulento, que é osteolítico, através do osso frontal.

23. Discussão • CECT com planos axial e coronal do cérebro e seios é um instrumento adequado para a primeira avaliação de pacientes, uma vez que é rápido e de fácil disponibilidade. • Após os exames iniciais e de estabilização do paciente, uma RM com Gadolíneo, padrão ouro para o diagnóstico de complicações intracranianas, deve ser realizada para avaliar a extensão da doença. 

24. Discussão • O tratamento visa estabilizar o estado clínico; tratar a osteomielite; drenagem do abscesso subperiostal; tratar qualquer doença do seio que pode ser responsável; garantir a proteção das áreas intra-craniana e tratar eventuais complicações endocranianas associadas, via craniotomia com a ajuda de um neurocirurgião.

25. Discussão • Terapia antibiótica empírica deve ter início no momento da admissão do paciente e deve ser posteriormente ajustada. • Alta proporção de patôgenos anaeróbios como Fusobacterium sp., Bacteroides sp. e estreptococos anaeróbios, enquanto Streptococos viridans e estafilococos patogênicos foram raros.

26. Discussão • Drenagem cirúrgica do seio frontal. • Se houver suspeita de uma infecção loculada intracraniana, a intervenção neurocirúrgica imediata é o tratamento de escolha.

27. Considerações finais • A sinusite aguda, em combinação com cefaléia severa intratável, diferentes graus de alteração do nível de consciência, déficit neurológico focal e sinais de irritação meníngea deve aumentar suspeita clínica para potenciais complicações intracranianas. • Avaliação precoce e agressiva e a uma gestão, incluindo estudos de neuroimagem, acompanhamento neurocirúrgico e antibióticos IV.