Corticoïdes et décompensations aigues de BPCO

1. Corticoïdes et décompensations aigues de BPCO DESC réanimation médicale Fèvrier 2008 SUSSET Vincent Anesthésie-Réanimation Saint-Etienne

2. Introduction Exacerbation: majoration ou apparition d’un ou plusieurs symptômes de la maladie (toux, expectorations, dyspnée quelle qu’en soit la gravité) Décompensation: exacerbation susceptible de mettre en jeu le pronostic vital entre 1,5 et 3 exacerbations par an tous stades de gravité confondus, mortalité de 2,5 %. mortalité hospitalière des malades admis en réanimation varie entre 10 et 30 % à distance, mortalité de 50 % à 60 % à 2 ans

3. Introduction pratique courante 50% au moins en médecine générale Miravittles et al. Respir Med 1999 mais non consensuelle « Les corticoïdes systémiques ne doivent donc pas être prescrits systématiquement » Société de Pneumologie de Langue Française : Actualisation des recommandations pour la prise en charge de la BPCO Rev Mal Respir 2003 ce est qui sûr: il FAUT prescrire des corticoïdes au cours des poussées aiguës de maladie asthmatique chronique,ou en cas de « composante asthmatique » chez un BPCO

4. Bases théoriques de l'utilisation des corticoïdes au cours des BPCO

5. Physiopathologie « analogie avec l'asthme » Trouble ventilatoire obstructif au cours des BPCO: spasme musculaire lisse , œdème de la muqueuse, distorsions bronchiques, collapsus expiratoire par diminution des forces de rétraction élastique du poumon Corticoïdes: effet bénéfique sur expression et activité du récepteur beta-adrénergique et inflammation bronchique Bruno Crestani et al; Medecine thérapeutique fevrier 2000

6. Physiopathologie Asthme augmentation polynucléaires éosinophiles, mastocytes et lymphocytes T CD4 de phénotype Th2 BPCO en dehors des exacerbations réaction inflammatoire des voies aériennes différente:augmentation macrophages et lymphocytes T CD8+ et surtout infiltration neutrophile des voies aériennes et des alvéoles polynucléaires éosinophiles non augmenté or glucocorticoïdes favorisent la survie in vitro des polynucléaires neutrophiles en inhibant leur apoptose…? Bruno Crestani et al; Medecine thérapeutique fevrier 2000

7. Physiopathologie Exacerbations de BPCO, éosinophiles infiltrant la muqueuse multiplié par 30 test aux corticoïdes: amélioration VEMS corrélée plus grand nombre de polynucléaires éosinophiles dans la muqueuse bronchique et dans le crachat induit Chanez P., et al. 1997 Am J Respir Crit Care Med Pizzichini E., et al. 1998. Respir Crit Care Med

8. Les motifs du débat

9. Pour Thomas Similowski Séminaire de perfectionnement 2002

10. Contre Thomas Similowski Séminaire de perfectionnement 2002

11. Contre Infection bronchique ou pulmonaire (bactérienne, virale) Infection extra-respiratoire Insuffisance cardiaque gauche, troubles du rythme Embolie pulmonaire, Pneumothorax Apport d’oxygène inadapté, Médicaments Myopathie cortisonique en particuliers respiratoire Ostéoporose, insuf. surrénale, troubles psy…

12. Les études… Voie systèmique ?

13. Les revues de la littérature « Short courses of systemic corticosteroids in acute exacerbations of COPD have been shown to improve spirometric outcomes (good-quality evidence) and clinical outcomes (good-quality evidence) » Singh et al; ARCH INTERN MED 2002 « For acute exacerbations, the evidence to support the use of systemic corticosteroids is stronger, but further research is required to define the optimum dose, route and duration » Wood Baker et al;.resp med 2007 « nous suggérons que le clinicien ne doit pas se priver de prescrire lorsqu’il le juge utile une cure courte de corticoïdes chez le patient hospitalisé pour exacerbation » P P Carré Rev Mal Respir 2004 et il y en a d’autres…

14. Les études « positives » Niewoehner et al. NEJM 1999 Albert et al. Ann Intern Med 1980 Thompson et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 Bullard et al. Am J Emerg Med 1996 Murata et al. Chest 1990 Davies et al. Lancet 1999 « négatives » Emerman et al. Chest 1989 « 2 doses » Saymer et al. Chest 2001 Willaert et al. Eur Respir J 2002

15. Niewoehner et al., 1999 prospectif contrôlé double aveugle répartition aléatoire multicentrique (25 centres) placebo, n =111 corticoïdes 2 semaines, n = 80 corticoïdes 8 semaines, n = 80 → méthylprednisolone 125 mg X 4 iv, 72h puis per os, 60 mg, décroissance sur 2 ou 8 semaines critère principal : échec du traitement suivi : 6 mois

16. Niewoehner et al., 1999 échecs à 30 j 23 vs 33% (0.04) à 90 j 37 vs 48% (0.04) à 6 m 51 vs 54% (NS)

17. Niewoehner et al., 1999 durée hospitalisation pour BPCO initiale 9.7 vs 8.5 (0.03) ultérieure 2 vs 1.9 (NS) mortalité à 6 mois 8 vs 10% (NS) VEMS augmente + vite (3j) pas différent à J 15 pas différent à m 6 décompensation diabétique justifiant un traitement 15 vs 3.5 %, p = 0.002 hospitalisation « hors BPCO » dans les 6 mois 4.4 vs 1.2 j %, p = 0.07

18. Pour plusieurs études positives dont une avec plus de 200 patients VEMS récupère + vite hospitalisation plus courte (24 -36 h)

19. « les corticoïdes systémiques ne doivent pas être prescrits systématiquement (grade B) ; il est recommandé de les prescrire en cas de réversibilité documentée de l’obstruction bronchique (grade C) » actualisations SPLF 2003

20. Niewoehner et al. NEJM 1999 271 inclus sur 1840 possibles… parmi les non-inclus, corticothérapie systémique < 30j dans 50% des cas……. pas de patients ambulatoires pas de patients graves rien sur le long terme (maladie chronique) donc rien sur le problème du cumul de dose (muscles +++)

21. Contre 8 études seulement une des premières causes d'hospitalisation en médecine… peu de patients Albert, 1980 ? Emerman, 1989 ? Thompson, 1996 ? Niewoehner, 1999 • hyperglycemiarequiring treatment 15 vs 3.5% p=0.002 • hospitalisation for another cause 4.4 vs 1.2 d p=0.07 • unusual numberof readmission for infections Davies, 1999 ? définissant mal l'exclusion des asthmatiques hétérogènes quant au schéma thérapeutique hétérogènes quant à la population visée en particulier PAS DE PATIENTS SEVERES hétérogènes quant aux critères de jugement d'ailleurs pas toujours pertinents cliniquement...spiromètrie effets secondaires peu documentés mais quelques inquiétudes…

22. Voie orale exacerbation de BPCO randomisés: prednisone 5 jours IV vs PO critère principal: mortalité, admission en réa, intensification thérapeutique / suivi 90j Patients 103 IV / 107 PO →Pas de différence significative « Conclusion: Therapy with oral prednisolone is not inferior to IV treatment in the first 90 days after starting therapy » Ynze P. de Jong et al Chest 2007

23. Voie inhalée groupe BUD: budesonide 2 mg nébulisé 3j puis inhalé 7j groupe PRED: prednisone 30mg/12h PO 10J groupe PLACEBO critère primaire: changement VEMS après bronchodilatateurs Inclusion: exacerbation BPCO, > 50 ans, hospitalisé Exclusion: asthme, rhinite allergique; corticoïdes systémiques dans le mois précédent; ou inhalés (si > 1,500 g/d);recours imminent VM et/ou hospitalisation en réanimation (pH 7.30; PaCO2 70 mm Hg; PaO2 50 mm Hg malgré O2) ou cause spécifique telle que pneumopathie, pneumothorax, ins cardiaque Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

24. critère primaire: changement VEMS après bronchodilatateurs / 72 1ères heures Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

25. Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

26. Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

27. Critère primaire composite spiromètrique Pas de patients graves Pas de différence sur la survenue d’évènements indésirables Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

28. Corticothérapie inhalée des formes stables Plusieurs études: diminution de l’incidence des exacerbations Peter Kardos et al.Am J Respir Crit Care Med 2007 Wouters et al. Thorax 2005 Corhay et al Rev Med Liege. 2007 the TORCH study ISOLDE (Inhaled steroids in obstructive lung disease in Europe study) Mais pas toutes… Vandemheen et al Ann Intern Med. 2007

29. Conclusion

30. Pneumologie fondée sur les preuves : actualisations SPLF Exacerbations et décompensations de BPCO La corticothérapie systémique réduit la durée d’hospitalisation d’une journée, améliore la fonction respiratoire, sans modifier à moyen terme le taux d’échec thérapeutique ou la mortalité. Il s’agit donc d’un bénéfice transitoire, contre-balancé par des effets secondaires (hyperglycémie) . Une durée de corticothérapie systémique de plus de 2 semaines s’accompagne d’un risque accru de ré-hospitalisation ; une durée maximale de. L’intérêt des corticostéroïdes nébulisés est en cours d’évaluation. A. Cuvelier et al Rev Mal Respir 2004

31. pas d ’indication claire à la corticothérapie dans les exacerbations de BPCO encore moins dans les formes graves doses faibles, durées courtes (0,5 mg/kg d’équivalent prednisone 15 jours) voie orale équivalente à voie IV voie inhalée prometteuse qui ? sous groupes à définir doses cumulatives et myopathies cortisoniques? études nécessaires