بيماري ام اس

2. بيماري ام اس سعید رستمی دانشجوی دکتری فیزیولوژی ورزشی بهار 1391

3. نشانه هاي ام اس دارو درماني درمان با ورزش درمان هاي مكمل بیماری ام اس تاریخچه بیماری ام اس و زمان شناخت این بیماری پاتوفیزیولوژی بیماری ام اس علل بيماري ام اس روش هاي تشخیص ام اس درجه بندي وضعيت ناتواني در بيماران انواع مختلف ام اس از نظر سیر بیماری فهرست

4. بيماري مولتيپل اسكلروزيسٰ • بیماری مزمن سيستم عصبي مركزي • نام بیماريمولتيپل اسكلروزيس (MS)(تصلب چندگانه) • چرا تصلب (اسكلروزيس)؟ چون آسيب ميلين سبب ايجاد اسكار يا پلاك در محل آسيب مي شود. • چرا چندگانه (مولتيپل)؟ بايد دو يا بيش از دو منطقه بدون ميلين براي اثبات يك تشخيص قطعي پيدا شود. ٰ1-Multiple sclerosis

5. MSبیماری • يك بيماري خود ايمني است كه بدن شروع به تخريب خودش مي كند. • اين بيماري در تمام عمر وجود دارد و هيچ درمان قطعي ندارد. • بيماري MS يك اختلال التهابي عود كننده در سيستم اعصاب مركزي به شمار مي رود كه در نتيجه آن غلاف ميلين، ريشه هاي سرعصب و گاهي آكسون ها وسلولهاي عصبي نيز ازبين رفته ودچارآسيب ديدگي مي شوند.

6. بيش از 5/2 ميليون از جمعیت کلی جهان به آن مبتلا می باشند. این بیماری اغلب در سنین 20 تا 40 سالگی رخ می دهد و سومین علت ناتوانی در آمریکا است. در ایران حدود به 50000 بیمار مبتلا به MSوجود دارد که در منطقه ی اصفهان دارای شیوع بیشتری است. MSشيوعبیماری

7. زمان دقیقی در مورد گزارش اولین مورد بیماری MS در دنیا وجود ندارد واحتمالا اولین مورد تشخیص بیماری MS در قرن چهاردهم میلادی در هلند بوده است. در سال 1849 پاتولوژیست آلمانی سیر رفت و برگشتی بیماری MS را توضیح دادهاست . در سال 1857 در اتریش پاتولوژیستی برای اولین بار ضایعات بیماری را از نظر میکروسکوپی بررسی نمود و علائم بیماری را ناشی از آسیب میلین دانست. در سال 1877 نرولوژیست فرانسوی اصطلاحSclerosis EnPlaques را برای بیماری توضیح داد. و زمان شناخت آنMSتاریخچه بیماری

8. MS پاتوفیزیولوژی بیماری در ماده سفید دستگاه عصبی مرکزی مبتلایان به MS دو حادثه رخ می دهد که در حالت طبیعی اتفاق نمی افتد: حادثه اول این است که لکه های ظریفی از التهاب در میلین ایجاد می شود. حادثه دومDemyelination یا از دست دادن میلین نامیده می شود. دو رویداد فوق در دو بیمار مبتلا به MS یکسان نیستند، به همین دلیل علائم بیماری در بیماران مختلف متفاوت است.

9. التهاب ماده سفید خروج سلول های التهابی و مایع ازعروق خونی تخریب میلین انتقال پیام های عصبی در طول الیاف عصبی در محل هایی که التهاب واقع شده به سختی انجام می شود. ولی زمانی که التهاب در یک منطقه ی وسیع باشد موجب برجا گذاشتن اسکار یا داغ در سیستم عصبی می شود که آن را پلاک گویند. MS پاتوفیزیولوژی بیماری

10. پس به طور خلاصه علائم MS،التهاب در میلین، آسیب میلین وایجاد اشکال در عبور پیام های عصبی در طول الیاف عصبی است. در انواع شدید MS در مرحله ی از دست رفتن میلین، لایه میلین توسط سلولهای خاص التهابی خورده می شود و تدریجا نازک و نازکتر شده و بالاخره پوشش میلین اطراف الیاف عصبی ناپدید می شود وعبور اطلاعات از فیبر عصبی مسدود می گردد .

11. BRAIN ATROPHY

12. MSعلل بيماری • علی رغم تحقیقات وسیع،علت بیماری MS هنوز ناشناخته است. شروع MS معمولا از 20 تا 40سالگی است. عوامل گوناگونی از جمله فاکتورهای زیر را در بروز بیماری مؤثر می دانند: • فاکتورهای محیطی • فاکتورهای ژنتيك 3- ايمني شناسي

13. MSعلل بيماری منطقه جغرافیائی مهاجرت عفونت هاي دوران كودكي و... • فاکتورهای محیطی • فاکتورهای ژنتيك 3. ايمني شناسي جنسيت گروه نژادي تاريخچه خانوادگي و...

14. فاکتورهای محیطی • منطقه جغرافیائی: هم در نیمکره شمالی و هم در نیم کره جنوبی، با دور شدن از خط استوا شیوع MS افزایش می یابد . • مهاجرت: افرادی که قبل از 15 سالگی از مناطق با شیوع کمتر MS به نواحی با شیوع بیشتر MS مهاجرت می کنند، احتمال ابتلا MS در آنها مشابه افراد ساکن منطقه ی مقصد (کشور یا شهری که به آن مهاجرت کرده اند) می شود. • عفونت های ويروسی: احتمالاً بعضی از بیماری های ویروسی که در کودکی رخ می دهند بعداً در ایجاد MS نقش دارند.

15. فاکتورهای ژنتيك • جنسيت: زنان بيش از مردان به اين بيماري مبتلا مي شوند كه اين نسبت 2 به 1 است. • گروه نژادي: سفيد پوستان بيش از نژادهاي ديگر به اين بيماري مبتلا مي شوند. • تاريخچه خانوادگي: اگر يكي از اعضاي درجه يك خانواده MS داشته باشد، شانس ابتلاي ديگر اعضاي خانواده 3% است.

16. نقش سیستم ایمنی • دستگاه ایمنی و سیستم دفاعی بدن در ایجاد MS اهمیت دارد. احتمالاً MS یک بیماری خود ایمنی است و بدن فرد مبتلا به MS بر علیه بافت عصبی خود واکنش های التهابی نشان می دهد، بدین معنی که دستگاه ایمنی فردبه جای حمله به عوامل خارجی نظیر ویروس ها و غیره، ماده سفید بدن خود را مورد تهاجم قرار می دهد.

17. تاریخچه پزشکی و شرح حال آینه عصبی ام.آر.آی (MRI) پتانسیل های فراخوانده بینایی و شنوایی وحسی آزمایش مایع مغزی- نخاعیCSF روشی که به تنهای بتواند بیماری ام.اس را تشخیص دهد وجود ندارد. چند روش تشخیصی برای این بیماری وجود دارد که عبارتند از: MSروش هاي تشخیص

18. تاریخچه پزشکی و شرح حال • باگرفتن شرح حال، علائم و نشانه های فعلی و قبلی بیمار مورد بررسی قرار می گیرد. پزشک بر اساس علائم و سیر بیماری تشخیص MS را مطرح می نماید و سپس با استفاده از نشانه هایی که در معاینه عصبی به دست می آورد و به کمک روش های پاراکلینیکی قطعی MS را بیان می کند.

19. آینه عصبی در فرد مبتلا به MS در معاینه عصبی یک سری یافته های غیر طبیعی به دست می آید. این یافته ها بسته به اینکه آسیب در کدام قسمت دستگاه عصبی رخ داده باشد تفاوت دارد؛ مثلاً در درگیری مخچه عدم تعادل، آتاکسی در تنه و اندام ها، لرزشهای شدید، حرکات غیرطبیعی چشم ها دیده می شود.

20. (MRIام.آر.آی ( MRI قادر به نمایان نمودن پلاک های ناشی از MS با وضوح بالا به صورت لکه های سفید برروی ماده سفید و اطراف بطن های مغزی است. این پلاکتها به اندازه سر سوزن تا چند سانتی متر می باشند.

21. پتانسیل های فراخوانده بینایی و شنوایی وحسی • با استفاده از این روش ها پاسخ سیستم عصبی به محرک های مخصوص، اندازه گیری می شود. در این آزمایش با تحریک بینایی وشنوایی یا حسی، پاسخ های مغزی به دست آمده به کمک کامپیوتر جمع بندی می شود و به صورت منحنی رسم می گردد. در MS خصوصیت طبیعی این منحنی تغییر می کند. خصوصیت مهم این تست ها آن است که بیمار به صورت ارادی نمی تواند دخالتی در نتیجه آزمایش داشته باشد.

22. از بررسی مایع مغزی نخاعی به عنوان یک روش تشخیصی، جهت تأیید MS استفاده می شود. در مواقعی از این روش استفاده می شود که تشخیص بالینی، علائم ام.آر.آی وتست های فراخوانده نتوانند تشخیص قطعی MS را مطرح سازند. یا فته های مهم در بررسی مایع مغزی- نخاعی در MS عبارتند از: افزایش ایمونوگلوبولین نوع IgG. CSFآزمایش مایع مغزی- نخاعی

23. MS در بيماران¹(EDSS) درجه بندي سطح ناتواني 1-Expanded Disability Status Scale

24. از نظر سیر بیماری MS انواع مختلف • نوع عود كننده-فروكش كننده (¹(RRMS • پيشرونده ثانويه( ²(SPMS • پيشرونده اوليه( ³(PPMS • عود كننده پيشرونده( ²(PRMS 1-Relapsing Remitting Multiple sclerosis 2- Secondary-progressive Multiple sclerosis 3- Primary-progressive Multiple sclerosis 4- Progressive-relapsing Multiple sclerosis

25. در این بیماری به صورت حملات حاد محدود كننده اختلالات نورولوژيكي بروز كرده و چند روز تا چند هفته، گاهي تا چند ماه ادامه دارد. پس از اين زمان بيمار يك دوره بهبودي كه اغلب هم كامل است، تجربه خواهد كرد. بين حملات بيشتر بيماران از نظر علائم و نشانه اي نورولوژيكي وضعيت ثابتي دارند.(%55) (RRMS(نوع عود كننده-فروكش كننده

26. این دسته را می توان ادامه نوع قبل دانست، یعنی پس از چندین حمله و بهبودی، بیمار به حدی می رسد که بدون وجود دوره های واضحی از حمله یا بهبودی با گذشت زمان رفته رفته ضعیف تر می شود. مدت زمانی که طول می کشد تا فرد به این مرحله برسد متفاوت می باشد و معمولاً 20-15 سال طول می کشد (%31). (SPMSپيشرونده ثانويه (

27. در این نوع بیماران هرگز حالت های عود یا بهبودی را ندارند و از همان آغاز علائم بیماری به طور ثابت رو به وخامت می رود.این حالت ممکن است هر زمانی متوقف یا همچنان بدتر شود. 10تا20%بيماران ام اس از اين نوع (%9) هستند (PPMSپيشرونده اوليه(

28. (PRMSعود كننده پيشرونده( چهارمين نوع اين بيماري همراه با افت پيشرونده است كه معمولاً با يك روند پيشرونده شروع مي شود كه مابين آن بيمار حملاتي را هم تجربه خواهد كرد(%5) .

29. علائمشایع این بیماری شامل : ۱ - اختلالات بینایی: تاری دید، دو بینی، حركات غیر ارادی و سریع چشم و به ندرت از دست دادن كامل بینایی. ۲- اختلالات تعادل: لرزش، عدم تعادل در راه رفتن، سرگیجه، ضعف و كرختی اندامها، اختلال در انجام حركات موزون. ۳- سفتی عضلات ۴- اختلالات حسی: گزگز و مور مور، احساس سوزش، بی حسی و درد. ۵- اختلالات تكلم: صحبت كردن آهسته و شمرده، تغییر حالت تكلم، كشیدن كلمات و اختلال بلع.

30. علائمشایع این بیماری شامل : ۶- خستگی. ۷- مشكلات مثانه و اختلال در اجابت مزاج.- اختلالات مثانه شامل تكرر ادرار، فوریت در ادرار كردن، دفع ناقص مثانه یا دفع غیر ارادی.- اختلالات اجابت مزاج شامل یبوست و به ندرت بی اختیاری. ۸- مشكلات جنسی: ناباروری ، كم شدن میل جنسی.۹- حساسیت به گرما: گرما در بسیاری از موارد باعث تشدید علایم می شود.۱۰- اختلالات شناختی: اختلال در حافظه كوتاه مدت، اختلال در تمركز و قدرت تصمیم گیری.

31. علائم حرکتی علائم حرکتی به صورت ضعف وبی قوتی، اسپاسم، ناهماهنگي هاي حركتي و... در اندام های فوقانی و تحتانی می باشد. این علائم می توانند به صورت حاد یا مزمن و پیشرونده باشند.

32. علائم حسی • گزگز و مور مور، احساس سوزش، بی حسی و درد.

33. اختلالاتی بینایی یکی از شایع ترین علائم MS هستند. تظاهرات بالینی این اختلالات می تواند به صورت تاری دید، دو بینی و اختلالات میدان بینایی باشد. علائمبینایی

34. مخچه هم ممکن است در سیر بیماری MS درگیر شود و بیمار دچار لرزش های شدید، حرکات لرزشی در چشم ها، اختلال تکلم و بی مهارتی در انجام حرکات پیچیده و اختلال تعادل گردد. اختلال تعادل ممکن است خفیف بوده و فقط در هنگام حرکات سریع و ناگهانی دیده شود ولی گاهی اختلال تعادل بارز و مشخص است. یکی از علائم درگیری مخچه ممکن است سرگيجه باشد. علائم مخچه ای

35. این علائم عبارتند از دوبینی، اختلال تکلم، سرگیجه، بی حسی صورت، دردهای برق آسای خنجر مانند درناحیه صورت، اسپاسم نیمه صورت، حرکات رفت و برگشتی غیر ارادی چشم ها (نیستاگموس)، کری و فلج زبان. علائم ساقه مغز

36. درگیری مثانه در اوایل بیماری نادر بوده ولی با پیشرفت بیماری بیشتر دیده میشود. شایع ترین علائم درگیری مثانه به صورت تکرر ادرار، شب ادراری و بی اختیاری، احتباس ادراری و اشکال در دفع ادرار است. درگیری روده ها به صورت یبوست در مراحل پیشرفته بیماری شايع است. فوریت در رفع مدفوع و بی اختیاری مدفوع کمتر دیده می شود. علائم درگیری دستگاه خودکار ازشایع ترین اختلالات دستگاه خودكار،درگیری مثانه، روده ها و عملکرد جنسی می باشد .

37. اختلال عملکرد جنسی هم در مردان و هم زنان اتفاق می افتد ولی در مردان شایع تر است و ناشی ازاختلالات روانی، عوامل هورمونی، فیزیکی و تأثیر داروها می باشد. علائم دیگر درگیری بصورت تب یا کاهش درجه حرارت بدن، اختلالات قلب و عروق و مشکلات ریوی می باشد. علائم درگیری دستگاه خودکار

38. اضطراب، افسردگی و حالت سرخوشی از علائم روحی روانی این بیماری می باشند. خستگی نیز از علائم بیماری MS است ( 75 تا%90 ) ولی رابطه ای با ناتوانی جسمی و افسردگی ندارد. علائم روحی روانی

39. اختلالات شناختی در موارد نادری فرد مبتلا به MSممکن است دچار اختلال توجه و مشکل حافظه گردد. شاید بتوان گفت که بیمار MSرا نمی توان یافت که شروع و ادامه بیماریشان شبیه به همدیگر باشد.

40. اینترفرون یک گلیکو پروتئین است که خواص ضد ویروسی و ایمونولوژیکی مهمی دارد. انواع اینترفرون ها عبارتند از: 1- اینترفرون بتا-یک- بی یا بتاسرون(Beta seron) 2- اینترفرون بتا-یک-آ یا آونکس(Avonex) و ربیف (Rebif). این ترکیبات به طور مصنوعی و به کمک مهندسی ژنتیک تولید می شوند و گران قیمت هستند. MS دارو درمانی برای تعديل بيماری

41. MS دارو درمانی برای تعديل بيماری • پیشگیری و درمان پوکی استخوان یک نکته مهم در درمان مبتلایان به MSاست که معمولاً این موضوع فراموش می شود (برنامه تمريني ومكمل ها ،ويتامين ها وهورمون هاو....). • آونکس به صورت تزریق عضلانی و هفتگی در نوع يك MS و بتاسرون با تجویز یک روز در میان به صورت زیر جلدی استفاده می شود. • ربیف ساختمان مشابه آونکس دارد ولی روش تزریق آن به صورت زیر جلدی سه بار در هفته می باشد. • اینترفرون ها در حدود 30 درصد حملات سالیانه MS را کاهش میدهند.

42. با شرایط MS اینترفرون بتا در بیماران مبتلا به زیرتجویز می شود : 1- از نظر بالینی MSقطعی داشته باشند و حالات تقلید کننده MSرا نداشته باشند. 2- بیماران مبتلا به فرم عود كننده – فروكش كننده MSباشند. 3- سن آنها بین 18 تا 50 سال باشند 4- توانایی حرکت داشته باشند و درجه ناتوانی حرکتی آنها که به آن EDSS می گویند، کمتر از6باشد یعنی برای حرکت آنها نیازمند وسیله کمکی مداوم یکطرفه یا دوطرفه نباشند. 5- در طی دو سال گذشته حداقل دو حمله حاد به صورت وقوع علائم جدید و یا بدتر شدن علائم قدیمی داشته باشند.

43. MS یا ایمونو گلوبولین وریدی در درمان IvIgنقش • .از آنجا که MSرا بیماری خود ایمنی تلقی می کنند، در بیماران MSاین دارو تجویز می شود و معتقدند منجر به ترمیم میلین در ضایعات و پلاک های MSمی گردد. • ایمونوگلوبولین وریدی را در فرم عودكننده- فروكش كننده MSماهیانه به مدت 2 سال تجویز نموده اند و معتقدند در 30 درصد مبتلایان منجر به بهبود عملکرد فرد شده و میزان عود را نیز در 50 درصد بیماران کاهش داده است. البته عده ای دیگر به اثر داشتن ایمونوگلوبولین وریدی در MSاعتقاد ندارند.

44. MS دارو درمانی برای تعديل بيماری • داروهاي رايج و مصوب در كنترل و درمان بيماري MS عبارتند از: آونكس, بتاسرون, ربيف ، كوپكسان، نواترون و ... • علاوه بر اين داروها در زمان حمله بيماري با پالس درماني با كورتون به صورت خوراكي يا داخل وريدي، شدت و طول مدت وخامت حال بيمار را كاهش مي دهند. • اين داروها طي مدت 5 الي 7 روز به منظور كاهش التهاب و ترميم سد خوني ـ مغزي و كاهش طول مدت زمان تشديد علائم با دوز بالا تجويز شده و تا قطع كامل دارو با يك دوز نگهدارنده ادامه داده مي شود. چگونگي كاهش تدريجي مصرف كورتون هاي خوراكي به ميزان بهبودي بيماران بستگي دارد و مي تواند عوارض ترك دارو را به حداقل برساند.

45. دارو درمانی برای نشانه های بيماری

46. MS راه هاي كمك به بيمار • اصلاح رژيم غذايي و بهبود وضع تغذيه ( شامل حذف مواد حساسيت زاهم مي شود ) • بهبود وضع تنفس و اكسيژن رساني مطلوب •  فعاليت بدني و ورزش منظم و سبك

47. حفظ ظاهر خوشايند و متناسب  حفظ هوشياري و فعاليت ذهني در مغز  اجتناب از خستگي مفرط و كنترل سطوح استرس  مراقبت از سلامت رواني و عاطفي راه هاي كمك به بيمارMS

48. اصلاح رژيم غذايي و بهبود وضع تغذيه • تغيير و بهبود رژيم غذايي مهمترين راه كمك به بيمار MS است. • بهترين تغيير در وضع تغذيه اي به صورت جايگزيني چربيهاي غيراشباع به جاي چربيهاي اشباع شده • گنجاندن ميزان كافي از انواع ويتامينها و املاح معدني • استفاده از ميوه ها و سبزيجات تازه و خام

49. اصلاح رژيم غذايي و بهبود وضع تغذيه • در حد امكان كاهش مصرف قند و شيريني جات • مصرف كافي و مرتب آب ( روزانه تا 2 ليتر) و آب ميوه هاي تازه و طبيعي بجاي چاي, قهوه و مشروبات الكلي مي باشد. • ترك استعمال دخانيات

50. را تشدید می کندMSعواملی که • خستگی یا فعالیت زیاد از حد • گرما • عفونت ها به خصوص از نوع ویروسی • تب • حمام داغ و گرم • استرس و فشار های روحی روانی • حاملگی • تروما (ضربه)