Varför är det viktigt att studera hur kliniker fattar beslut?

1. Varför är det viktigt att studera hur kliniker fattar beslut? Kerstin Knutsson Avdelningen för odontologisk röntgendiagnostik Odontologiska fakulteten Malmö högskola KK 2011

2. Malmö högskola, KK 2011 Strategin kommer att vara oförändrad men innehållet som är byggstenar är annorlunda - nya - om bara 5 år!

3. Malmö högskola, KK 2011 Patientens anamnes ev symptom Hypotetiska diagnoser Diagnostiska test DIAGNOS BEHANDLA / EJ BEHANDLA BEHANDLINGSALTERNATV Preferenser BEHANDLINGSVAL

4. Malmö högskola, KK 2011 ”Decision-making is something which concerns all of us, both as the makers of the choice and as sufferers of the consequences” Lindley, 1970

5. Malmö högskola, KK 2011 Kvaliteten på vården Kvaliteten på de beslut som avgör vad man ska göra Kvaliteten på det man gör

6. Malmö högskola, KK 2011 Exempel på beslut i vår kliniska vardag • Hur ofta ska patienten komma på undersökning? • Hur ofta ska jag ta bite-wings? • Lönar det sig att fluorlacka? • Ska tandköttsfickor som är 4-5 mm djupa och blöder behandlas på en medelålders patient? -Om ”ja”, kommer han/ hon då att få behålla tänderna livet ut? • -Om ”nej”, kommer han ändå att få behålla tänderna?

7. Vad vet vi om behandlingsbeslut? • - det är stor variation mellan vårdgivares behandlingsbeslut • inte nödvändigtvis i enlighet med vetenskapliga bevis • -svårt att åstadkomma beteendeförändringar • - tycks bl.a. bero på individuella värderingar, ekonomiska incitament och egen manuell skicklighet • - beror också på kultur, etik, lagar och förordningar KK 2011

8. Malmö högskola, KK 20 Exempel på osäkerheter -definition av hälsa respektive sjukdom -tillstånds eller sjukdoms naturalförlopp -effekter av olika behandlingar (inkluderar icke behandling) -patienters preferenser för olika behandlingar

9. Malmö högskola, KK 2011 Kliniskt beslutsfattande baseras på bedömningar av sannolikheter och innehåller osäkerheter

10. Malmö högskola, KK 2011 Vad ska vi ha diagnostik till -skilja sjuka från friska -kunna ange en sjukdoms allvarlighet, aktivitet och progression -ställa prognos

11. Exempel på osäkerhetsfaktoreri bedömningen som leder till diagnos • Definition av ”Friskt-Sjukt” • Definition av sjukdom (olika kriterier) -”Sjukdomar” är ofta förstadier till sjukdomar (pseudosjukdomar) - Sjukdomen kan debutera utan pseudosjukdomen • Risken för falska diagnoser • Prognos (med och utan behandling)

12. Malmö högskola, KK 2006 Definitioner av ”normal” Statistisk ofta lab.värden. Mittersta 95% procenten av mätvärdena på en klockformad Gausskurva Prognostisk, utan behandling bästa utsikterna att undvika symptom Terapeutisk, visar att behandling gör mer skada än nytta Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt

13. Malmö högskola, KK 2011 Bedömning Beslut Kognitiv process Val som medför konsekvenser för framtiden Diagnos Behandlingsval

14. Modell för Diagnos Malmö högskola, KK 2011 instrument, öga, hörselorgan, perifera nervsystemet syntes av perception nosografi Psyko-fysiklisk (mekanisk) Instrument i relation till observatör Psykologisk (omedveten) -mönsterigenkänning, -”spår” av tidigare erfarenheter, kunskaper Kunskap erfarenhet (medveten) -fyndens samband med diagnos Egen bearbetning efter Blesser och Ozonoff 1972

15. Malmö högskola, KK 2011 Principer vid genomförandet av diagnostiska test • Undersökningens träffsäkerhet • Verkningsfull behandling • (att patienten lever längre med kännedom om • diagnosen är inte detsamma som att patienten lever längre) • * påverka förloppet • * förbättra livskvaliteten • Nyttan står i rimlig proportion till kostnaderna

16. KK 2011 Diagnostiskt värde av testresultat Sensitivitet 95 % Specificitet 95 % Prevalens % Positivt prediktionsvärde % Falska positiva % 50 95 5 25 86 14 10 68 32 1 16 84 0.1 2 98

17. Malmö högskola, KK 2011 Definitioner av ”normal” Statistisk ofta lab.värden. Mittersta 95% procenten av mätvärdena på en klockformad Gausskurva Prognostisk, utan behandling bästa utsikterna att undvika symptom Terapeutisk, visar att behandling gör mer skada än nytta Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt

19. Do you see gray areas in between the squares? Now where did they come from?

20. BedömningFall 1 Antal vårdgivare Friska Gingivit Parodontit

21. KK 2011 Tandläkares beslutsfattande Ett tydligt samband sågs mellan tandläkarens egna värderingar och patientens värderingar Kay och Blinkhorn 1996

22. KK 2011 Tandläkares beslutsfattande I bedömningar och beslut ”lutar sig” tandläkare på icke -medicinska faktorer De flesta av dessa faktorer är inte relaterade till vare sig sjukdomsprocess eller till vald behandling Kay och Blinkhorn 1996

23. KK 2011 Tandläkares beslutsfattande • Hur använder tandläkarna antibiotikaprofylax? 2) Följer de rekommendationer? Ellervall E, 2009

24. Resultat • Stor variation • Låg följsamhet till rekommendationer

25. KK 2011 Tandläkares beslutsfattande Hur säkra är tandläkare i sina beslut? Ellervall E, 2009

26. Resultat Medelvärde: 79

27. KK 2011 KARIES Variationer har påvisats avseende diagnostik av karies (karies-ej karies, olika djup), men också hur man bedömer behovet av att ”laga” Variationerna är lika uttalade mellan både allmäntandläkare och specialister På endast 2 ytor av totalt 2435 bedömda, överensstämde alla 15 tandläkare i beslutet att restaurera Översikts studie av Bader och Shugars 1995

28. “ ONT I MAGEN” • Olika specialister (kirurg, allmäntandläkare, internmedicinare) ger olika behandlingsförslag för en och samma patient • Det är lika stora skillnader inom en och samma disciplin som mellan de olika disciplinerna • Men man tror att de andra specialisterna behandlar på samma sätt som man själv gör! KK 2011

29. KK 2011 Patientens preferenser

33. KK 2011 Samhällets preferenser

37. Visa variaton och konsekvenser

39. ”Ju mer man kan avbilda världen desto bättre beslut kan man fatta. Men vi tror inte riktigt på det. Vi tycker att man behöver förstå, i stället för att avbilda. Mer information leder inte nödvändigt till en bättre verksamhet. Kan man tolka och förstå det man ser, då får man bättre planer. Vad spelar det för roll hur mycket information man får om man inte kan utnyttja den. Även efter 11 september­attacken har det visat sig att det fanns information om konstigheter som pågick. Man hade observerat ett antal personer som gick i flygskola och lärde sig svänga men inte att landa. Hur skulle man kunna föreställa sig att det inte skulle behövas kunskap om att landa? Förståelse av informationen är det viktiga. Inte informationen i sig.” Berndt Brehmer, professor i ledningsvetenskap, FOI