Après 20 ans de lutte contre le sida dans les pays pauvres ,

1. Comment faciliter l’accès au dépistage? Opt-in ou Opt-out? Après 20 ans de lutte contre le sida dans les pays pauvres, 90 % des personnes infectées par le VIH Ne le savent pas ! Dr Gilles RAGUIN, GIP ESTHER et Hôpital Saint-Antoine, Paris IMEA et Département de Santé Tropicale, Faculté Xavier Bichat

2. Situation mondiale du dépistage et du conseil : la couverture est trop basse • 12% des hommes et 10% des femmes, seulement, connaissent leur statut sérologique (4 à 17%) • Entre 12% et 25% des PvVIH seulement connaissent leur statut • Occasions manquées dans les établissements de Santé • 10% des femmes enceintes dans les pays à bas et moyen revenu (3% en Afrique Ouest et Centrale) • 5% des personnes atteintes de tuberculose en Afrique

3. Donc, l’accès aux soins est limité… • L’insuffisance de dépistage est un frein à l’accès aux soins et au traitement, à la prévention et au contrôle de l’épidémie. • Plus on dépiste, plus on traite, moins on meurt, et plus on réduit la transmission donc l’épidémie. • Alors, pourquoi le dépistage est-il insuffisamment pratiqué ? • Et, comment dépister plus et mieux ?

4. Le CTV ou opt-in (choix de dire oui) a-t-il échoué (1) ? Rappel des grands principes de l’opt-in • Le conseil n'est pas simplement une technique de persuasion destinée à convaincre une personne de se faire tester puis à l'aider à recevoir le résultat  • Il ne doit pas se réduire à un entretien préparatoire à l'application du test • Le conseil doit être considéré comme une relation de dialogue et d'aide. • Il doit être adapté à chaque personne et à chaque situation de vie. • Le conseil réclame donc des RH spécifiques formées et du temps!

5. Le CTV ou opt-in (choix de dire oui) a-t-il échoué (2) ? Obstacles documentés à la fréquentation des CTV • Peu de confidentialité et pas d’anonymat • Stigmatisation/facteurs de société: abandon des femmes • Faible disponibilité du traitement et des ARV • Rendu différé du Test • Faible mobilisation communautaire (IEC) • Mauvaise qualité globale des services

6. Uganda Lesotho • Kenya • A domicile • Universel • Initiative du prestataire Plusieurs Modèles de dépistage et conseil testés

7. Recommandations OMS 2007La stratégie de dépistage et de conseil volontaire opt-in ne marche pasLe dépistage initié par les personnels de santé et la stratégie dite opt-out (choix de dire non) sont la solution…

8. Dépistage et conseil à l'initiative du prestataire : Processus • Information avant le test (individuelle ou en groupe) • Consentement / Refus (opt out) • Test • Conseil après le test • Orientations vers les services de VIH / SIDA • Respect des 3 C : Consentement, Confidentialité et Conseil

9. Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (1) Quel que soit le niveau épidémique: Dépistage et Conseil initié par le personnel de santé sont recommandés dans toutes les structures de santé pour: • Les adultes, adolescents, ou enfants qui se présentent avec des signescliniques ou des affections qui évoquent une infection à VIH, y compris la tuberculose. • Les enfants nés d’une femme HIV-positive • Les enfants avec retard de croissance ou malnutrition sans réponse à la renutrition

10. Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (2) Dans un contexte épidémique concentré (ANC<1% et PS >5%) ou de bas niveau (PS <5%) Le dépistage et le conseil initiés par le personnel de santé doivent être aussi envisagés dans: • les services IST • les services en faveur des personnes à risque • les consultations antenatales, maternités et soins postnataux • les consultations et services Tuberculose

11. Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (3) Dans un contexte dépidémie généralisée (ANC>1%) Dépistage HIV et conseil sont recommandés à tous les patients dans toutes lesstructures de santé, en médecine et en chirurgie, dans le privé et dans le public, en salle et en consultation ainsi que hors centre Par ordre de priorité: • patients hospitalisés et consultants en médecine, y compris TB • consultations prénatales, maternités et services post-nataux • consultations IST • Services pour les personnes à risque • Services pour enfants < 10 ans • Services pour adolescents • Services de chirurgie • services de santé reproductive et de planning familial

12. Paquet de services recommandé dans les structures de santé qui proposent le dépistage et le conseil (1) • Pre-test individuel ou en groupe 2. Services de prévention de base pour les personnes HIV- : • Conseil, condoms, seringues 3. Services de prévention de base pour les personnes dépistées HIV+ : • Conseil et référence vers les services de prévention • Dépistage et conseil des partenaires et des enfants • Conseil, condoms, réduction des risques, échange de seringues • PTME chez les femmes enceintes, ARV compris • Santé reproductive, planning familial, contraception

13. Paquet de services recommandé dans les structures de santé qui proposent le dépistage et le conseil (2) 4. Services de soins et de PEC pour les personnes dépistées HIV-positives: • Prophylaxie par le Co-trimoxazole • Suivi clinique et biologique • Diagnostic et traitement des infections opportunistes • Dépistage et traitement de la Tuberculose. Traitement préventif • Prevention et traitement du paludisme • Diagnostic et traitement des IST • Soutien psychosocial • Soutien nutritionnel • Conseil sur l’alimentation du nourrisson • Et surtout, accès aux ARV

14. Points de débat • Le conseil sacrifié? • Le consentement éludé ? Les droits de l’homme escamotés? • La femme « abusée » • La stigmatisation occultée ? • Le coût ? Qui paye ? • Et après ? Quel accès aux soins ? saturation des structures de soins ? • Le sentiment de coercition (pouvoir du soignant) et son impact ? • Quel impact sur les sujets à haut risque dépistés négatifs ? • Et l’auto dépistage ?

15. Trouver l'équilibre entre la santé publique et les droits de l'homme pour le dépistage Santé Publique Prévention des infections Maladies prévenues et traitées Nombre de morts évitées Droits de l’homme Autonomie Protection contre la discrimination ou la violence Respect de la volonté

16. Défis • Faiblesse du système de santé (RH, tests, coût, formation…) • Soutien au personnel de santé • Participation communautaire • Soutien juridique et politique requis • Mécanisme de suivi pour identifier rapidement les dysfonctionnements ou abus • Et surtout est-ce efficace?

17. Le dépistage chez la femme enceintele cas du Zimbabwe Pr François DABIS, ISPED - Bordeaux 2

18. Offre en routine du test VIH dans les consultations prénatales (CPN) à l’initiative des professionnels de santé : l’approche opt-out Education en groupe au début de la CPN “Opt-in” pour conseil pré-test individuel Prise de sang pour tests VIH, syphilis, hémoglobine, … Conseil post-test individuel Le test VIH est sytématiquement proposé, pas systématiquement réalisé

19. Rural : Impact sur la “cascade” C &T • Plus de femmes ont été testées pour le VIH (p<0,0001) • 9% des femmes ont opté pour le conseil individuel pré-test

20. Rural et urbain: Prophylaxie antirétrovirale (mdNVP) donnée à la femme enceinte

21. Autres résultats (1) Bassett et al., JAIDS 2007, 46:181-6 • OPD Médecine, Durban, Afrique du Sud • Méthode: 14 semaines de DCV standard + 12 semaines de PITC • Résultats: DCV standard: 435 p, 31% DCV, 102 (74%) HIV+ PITC: 1414 oui (1498 non), 463 (32%) HIV+

22. Autres résultats (2) Steen et al., JAIDS 2007, 44:484 • 2 years and a half of routine HIV testing, Botswana • Résultats: Taux de dépistage: 40/1000 (2004) à 104/1000 (2006) Taux d’acceptation: 81% (2 fois plus de femmes) % de dépistés avec des CD4<100: 50% (2003), 35% (2006)

23. Autres résultats (3) Zetola et al., JAMA 2007, 297:1061-2 • Association between rates of HIV testing and elimination of written consent in San Francisco, USA • Contexte: dépistage de routine pour tous dans les structures de soins si prévalence >1% et suppression du conseil pre test et du consentement écrit. • Résultats: taux de dépistage: 13 tests pour 1000 visites à 18/1000 en 7 mois nombre moyen de nouveaux cas par mois: de 21 à 31

24. Autres résultats (4) Bucher et al., HIV Med 2007, 8:28-31 • Community-based rapid HIV testing in homeless and marginally housed adults in San Francisco, USA • Résultats (n=1614 en 8 mois) taux d’acceptation: 75% prévalence: 5% consultation dans les 6 mois: 87% Brown et al., JAIDS 2007, 46:395-401 • Routine HIV screening in the emergency department using the US CDC guidelines: results from a high prevalence area (Washington DC) • Resultats: (n=4100 en 3 mois) taux d’acceptation: 60% prévalence test rapide: 26 (1%) perdus de vue 50% vrais positifs: 9/13, Filière de soins: 8/9

25. Conclusion 1/ Il faut faire mieux 2/ Pas au détriment des personnes et de leurs droits à l’information et à la confidentialité 3/ Il faut évaluer l’impact de ce que l’on fait 4/ Peut-être que la solution, c’est l’opt-in-between (l’option entre les deux)