DOULEUR ABDOMINALE

1. DOULEUR ABDOMINALE Cause médicale 80% Cause chirurgicale 20% Indication opératoire urgente8 fois sur 10 1

2. Douleurs Douleurs Douleurs Mode d’installation Localisation Signes d’Accompagnement Caractère Evolution Irradiation Facteurs de soulagement Facteurs d’aggravation

3. 1. Recherche par étiologie Liste exhaustive impossible… 10 diagnostics correspondent à 90% des douleurs: * Douleur abdominale non spécifique 34% * Appendicite 28% * Vésicule 10% * Occlusion du grêle 4% * Affections gynécologiques 4% * Pancréatites aiguës 3% * Coliques néphrétiques 3% * Ulcère perforé 2.5% * Pathologies néoplasiques 1.5% * Diverticulose 1%

4. 2. Recherche par localisation • Vésicule biliaire • Appendicite sous hépatique • Colique néphrétique • Pneumopathie • Ulcère gastrique • Pancréatite • Vésicule biliaire • Appendicite • Iléite • Tumeur caecale • GEU, torsion ovaire • Sigmoïdite • Colite ischémique • GEU, torsion ovaire • Infarctus mésentérique • Rupture anévrysme • Appendicite, colites

5. 3. Recherche par syndromes Syndrome occlusif Occlusion grêle Occlusion colique Syndrome septique Appendicite, diverticulite Syndrome hémorragique GEU

6. Douleur abdominale nécessitant une prise en charge urgente 1. Mauvaise tolérance clinique Signes de choc: hypotension, tachycardie, Oligurie Choc septique: fièvre, frissons, marbrures Choc hypovolémique (anémie aiguë): paleur,sueur, soif - Péritonite - GEU - Infarctus du mésentère • Anévrysme de l’aorte abdominale / • Dissection aortique • urgence différée : • Traumatisme - Pancréatite aiguë grave - Colite aiguë grave

7. Douleur abdominale nécessitant une prise en charge urgente 2. Bonne tolérance mais prise en charge très rapide CHAQUE MINUTE COMPTE !!! 1 - Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré (ébauché) 2 - Péritonite (détaillé) 3 - Occlusion par strangulation (détaillé) • femme jeune • b HCG • Echo - Grossesse extra utérine - Infarctus du myocarde • ECG • enzymes cardiaques

8. Bilan clinique indispensable Interrogatoire • Définir la douleur (localisation,type…) • Prise AINS, aspirine • Traumatisme • DDR Examen clinique • Constantes (FC,TA, Temp…) • Recherche d’une défense / contracture • Examen des orifices herniaires • Recherche d’une cicatrice abdominale • Recherche d’une masse battante, • douloureuse, pouls fémoraux • Toucher rectal et vaginal

9. Biologie sanguine Hématologie Ionogramme Fonction rénale Lipase +/- bilan foie B HCG Enzymes cardiaques ECG BU

10. Examens radiologiques Radiographie du Thorax (peu d’intérêt) ASP (peu d’intérêt) 10% anomalies significatives - PN Péritoine ? - NH Aériques ? Echographie : - Anévrysme Aorte Abdo - Hépato biliaire (peu urgent) Tomodensitométrie EXAMEN DE REFERENCE Coelioscopie exploratrice

11. 1 - Anévrysme de l’aorte abdominale Recherche d’un terrain à risque Recherche d’une masse battante, douloureuse Souffle à l’auscultation Echographie de débrouillage, TDM ++ Transfert en unité spécialisée

12. 2 - Péritonite aiguë généralisée Douleur intense, permanente, rapidement généralisée Pas de respiration abdominale Défense Vomissements Arrêt du transit Contracture T° élevée Ventre de bois Signes de choc TR douloureux

13. 1- Ulcère gastro-duodénal perforé… Homme jeune, Prise AINS, aspirine, Jeûn 2- Péritonites d’origine colique… Diverticulite +++ Cancer perforé Perforation diastatique Colite inflammatoire….. 3- Péritonites appendiculaires… Perforation du grêle Péritonites biliaires Péritonites gynécologiques Péritonites traumatiques

14. Mesures générales… CHIRURGIE Perfuser et corriger l’hypovolémie et les troubles ioniques Traiter l’affection causale et éviter toute anastomose digestive Aspiration digestive • Antalgiques: • Dafalgan • morphine Toilette péritonéale • Antibiothérapie large spectre: • AUGMENTIN • ou Céphalosporines 3 G + FLAGYL • ou TAZOCILLINE Drainage abdominal

15. Mesures particulières.. Perforation ulcère duodénal: Abord coelioscopique Suture de l’ ulcère Toilette péritonéale Traitement médical: IPP, HP

16. Mesures particulières.. Perforation diverticule sigmoïde: Auparavant: Maintenant: • Abord laparotomie • Sigmoïdectomie et colostomie • selon Hartmann • Toilette péritonéale • Drainage abdominal • Abord coelioscopique • Sigmoïdectomie par coelioscopie à distance Drain au contact Toilette péritonéale

17. Mesures particulières.. Péritonite appendiculaire: Abord coelioscopique Appendicectomie Toilette péritonéale

18. 3 - Occlusion par strangulation Etranglement herniaire Palpation des orifices herniaires (ombilic, inguinal, crural…) Tuméfaction douloureuse, irréductible, non impulsive Attention : nodule inguinal indolore chez la femme agée= hernie crurale étranglée Pas d’examen complémentaire Chirurgie en urgence

19. Occlusion par strangulation Occlusion par strangulation Occlusion sur bride Epidémiologie: toute laparotomie, coelioscopie ou bride spontanée Description: corde fibreuse intra péritonéale comprimant 1- le grêle 2- Le grêle et le mésentère: strangulation

20. Occlusion par strangulation Occlusion sur bride Signes d’occlusion: arrêt du transit , vomissements, météorisme Douleur : meilleur signe de gravité, témoignant de la souffrance intestinale Recherche: de cicatrice, orifices herniaires, TR ASP : dilatation du grêle Niveaux hydro aériques Absence d’air dans le colon Mais ATTENTION !!!!

21. Occlusion par strangulation Occlusion sur bride ASP normal : Laparotomie: Nécrose de 1,8 mètres de grêle

22. Occlusion par strangulation Occlusion sur bride SCANNER: spécificité > ASP Elimine une autre cause Niveau de l’occlusion Signes de souffrance: - absence de réhaussement - épaisseur paroi >3 mm - épanchement liquidien

23. Occlusion par strangulation Occlusion sur bride STRATEGIE THERAPEUTIQUE Signes de gravité: douleur, défense, scanner + dans 10% = chirurgie en urgence - dans 90 %= TT médical • sonde naso-gastrique • réhydratation • antalgiques Absence d’amélioration en 5 – 6 jours = chirurgie

24. Occlusion par obstruction Cancer colique en occlusion • Clinique: • Douleur • Arrêt des matières et des gaz • Vomissements • Météorisme abdominal • Lavement baryté: • arrêt brutal du produit de contraste

25. Occlusion par obstruction Cancer colique en occlusion Maintenant: Auparavant: Colostomie d’ amont Cathétérisation et dilatation de la tumeur Tumeur coloscopie

26. Occlusion par obstruction Cancer colique en occlusion L’ endoprothèse colique lève l’ occlusion Colectomie gauche par coelioscopie dans un 2° temps

27. SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE • Tableau d’appendicite à gauche: • Douleur et défense en fosse iliaque gauche • Fièvre • Hyperleucocytose Examen de référence: SCANNER ABDO PELVIEN TRAITEMENT: Antalgiques Antibiotiques 2 à 3 semaines Colectomie gauche par coelioscopie si > 2 poussées

28. SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE • SIGMOIDITE ABCEDEE • Douleur et défense en fosse iliaque gauche • Fièvre +++ • Hyperleucocytose +++ TRAITEMENT: Antalgiques Antibiotiques 2 à 3 semaines DRAINAGE RADIOLOGIQUE Colectomie gauche par coelioscopie systématique après 3 mois

29. PATHOLOGIE BILIAIRE Calculs vésiculaires : Colique hépatique • calcul bloqué dans le canal cystique, de façon aigüe et transitoire • Douleur épigastrique ou HCDt, irradiation épaule droite, dos • Qques mn à < 6h • Traitement: • antalgiques • cholecystectomie par laparoscopie à distance

30. PATHOLOGIE BILIAIRE Cholecystite aigüe : Calcul bloqué dans le canal cystique: -Inflammation / Infection de la paroi vésiculaire • douleur permanente et défense de l’hypocondre droit • fièvre • hyperleucocytose • Traitement: • antalgiques et antibiotiques • Inutile de « refroidir » avec les AB • cholecystectomie : • 1- par laparoscopie • 2- dans les 24 – 48 h

31. PATHOLOGIE BILIAIRE Calcul Voie biliaire Principale (+/- angiocholite): Clinique: - douleur - fièvre (+/- frissons: angiocholite) - Ictère Limites de l ’échographie: - dilatation des VBIH - dilatation de la VBP (sens 70%) - calcul de la VBP ( sens 30%) Biologie: - cholestase ( bilirubine, PA) - discrète cytolyse

32. PATHOLOGIE BILIAIRE BILI - IRM ECHOENDOSCOPIE

33. PATHOLOGIE BILIAIRE STRATEGIES THERAPEUTIQUES Dc: echo endo ou Bili IRM CPRE > > Chir ouverte: Anastomose Choledoco- duodénale Ablation des calculs VBP et cholecystectomie par coelioscopie Puis cholecystectomie

34. PATHOLOGIE BILIAIRE SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE Extraction des calculs cholédociens à la sonde de Dormia ouverture de la papille

35. PATHOLOGIE BILIAIRE PANCREATITE AIGUE: Diagnostic: • Douleur épigastrique • Lipasémie > 3N • Scanner à 48 h • Étiologique : echographie • ou échoendoscopie Traitement spécifique: • TT des symptômes ( DL, vom.) Traitement étiologique: • Alcool Sevrage • Calculs Cholecystectomie

36. CONCLUSION • La plupart des douleurs abdominales sont médicales ou non spécifiques • Bien reconnaître une cause chirurgicale et surtout une urgence à opérer sans délai • Diagnostic d’appendicite le plus fréquent, mais le plus difficile