Douleur abdominale: aspects cliniques

1. Douleur abdominale:aspects cliniques Jean-François Latulippe Hôpital Maisonneuve-Rosemont Service de chirurgie générale 12 janvier 2004

3. Cas 1: KE VII Nous sommes en 1902. Votre nom est Edouard. Votre mère vient de mourir. 3 jours avant votre intronisation comme roi d’Angleterre, vous développez une douleur péri-ombilicale.

4. Cas 1: KE VII 2 jours avant votre intronisation, la douleur devient plus importante Vous avez des nausées, des vomissements, vous n’avez plus faim. Sans vous méfier, la douleur se rend à la fosse iliaque droite. Vous vous sentez fièvreux.

5. Cas 1: KE VII Votre nom est Sir Treves Chirurgien à l’hôpital de Londres, vous avez une extraordinaire réputation surtout pour l’opération toute récemment décrite: l’appendicectomie Vous êtes appelés au chevet de Edouard.

6. Cas 1: KE VII A votre arrivée, le prince héritier: Est fièvreux: 100,5° F A une douleur abdominale à la fosse iliaque droite avec: Ressaut, un signe de McBurney + (l’Américain) Signe du psoas +, signe de l’obturateur – Pas de péritonite généralisée Vous suggérez l’opération …

7. Cas 1: KE VII Le futur roi désire savoir cependant: Pourquoi la douleur a t’elle migrée ? Pourquoi la douleur est-elle maintenant si localisée ? Pourquoi son signe du psoas est positif mais pas son obturateur ?

8. Anatomie de surface: tête, cou, thorax et abdomen

9. Cas 1: KE VII La douleur migre à cause du type même de celle-ci: D’abord viscérale, elle est ressentie à l’ombilic. Puis suite à l’irritation de la paroi par l’appendice inflammé, la douleur devient pariétale. Attention au cas où l’appendice n’est pas en position régulière.

10. Cas 1: KE VII

11. Cas 1: KE VII Sir Treves aurait sans doute été fort heureux d’avoir un de ces engins pour s’aider. Mais, Le diagnostic doit d’abord être clinique

12. Cas 1: KE VII Tel que probablement vu par le baronnet Treves…une fois qu’il eût réussi à contrôler le tremblement qui le prit avant d’inciser la peau du prince.

13. Cas 1: KE VII

14. Cas 1: KE VII Signes et symptômes: Douleur (épigastrique puis migration) Vomissements, nausées, anorexie Sensibilité localisée Rigidité musculaire (ressaut, péritonisme) Hyperesthésie, distention abdominale Fièvre Constipation-diarrhées – douleur testiculaire

15. Cas 1: KE VII La migration de la douleur est un signe important à reconnaître Retenir que l’origine embryologique des organes peut expliquer l’emplacement des douleurs ressenties. Retenir qu’un groupe musculaire réagit au contact de l’inflammation

16. Cas 2: M Oula Oula Homme de 42 ans, sédentaire, obèse, goûteur de la reine. Douleur abdominale progressive, soutenue qui l’a éveillé. La douleur est ressentie du creux épigastrique, jusqu’à l’hypochondre droit. Il rapporte même une douleur à la pointe de l’omoplate.

17. Cas 2: M Oula Oula Le druide convoqué sur les lieux note: Un patient souffrant Un patient – vert pour les besoins artistiques, peut-être jaune ? Un signe de Murphy avec une sensibilité significative à l’hypochondre droit

18. Cas 2: M Oula Oula Murphy

19. Cas 2: M Oula Oula Vésicule inflammée

20. Cas 2: M Oula Oula Il faut distinguer: La colique biliaire de la cholécystite La cholécystite de la cholangite Il faut reconnaître: Les irradiations possibles des pathologies abdominales.

21. Cas 2: M. Oula OulaSignes et symptômes Douleur: Localisation Hypochondre droit Épigastre Pointe inférieure de l’omoplate, acromion droit, région cervicale droite Durée Nausées, vomissements, anorexie Ictère Fièvre Vésicule palpable Péritonisme

22. Cas 2: M Oula Oula

23. Cas 3: GP Homme de 49 ans. Grand professeur, chirurgien. Au souper, vous vous sentez indisposé et anorexique Une douleur sourde d’abord sus-pubienne puis rapidement à la fosse iliaque gauche se développe, soutenue, qui ne cesse de progresser. La douleur n’irradie pas mais donne des difficultés urinaires importantes

24. Cas 3: GP Votre question: Comment choisir son chirurgien ? A l’examen, on note une tachycardie, de la fièvre ( 38,5 C). il y a du péritonisme localisé à l’étage inférieur de l’abdomen et du ressaut surtout à la fosse iliaque gauche. Le patient et le chirurgien de garde ont trouvé le diagnostic, l’externe…

25. Cas 3: GPSignes et symptômes Douleur: Viscérale: hypogastrique Pariétale: fosse iliaque gauche Attention à la boucle sigmoïdienne qui s’étend à droite… Anorexie, nausées et vomissements Changement plus significatif de l’habitude des selles Symptômes urinaires Fièvre, leukocytose Masse palpable

26. Cas 3: GP Sigmoïdoscopie faite quelques mois plus tôt.

27. Cas 3: GP Au moment de la chirurgie, diverticulite aigüe non perforée.

28. Cas 3: GP Retenir que le diagnostic différentiel de la douleur abdominale est fréquemment anatomique. Les irradiations doivent être recherchées pour départager les diagnostics.

29. Cas 4: PF Jeune homme de 23 ans En se faufilant entre 2 joueurs, se fait écraser les ‘ouïes’. Le soir en se couchant se plaint de douleur à l’épaule gauche. Dans la nuit, se réveille avec douleur abdominale généralisée, lipothymie, sudation et pâleur. Il tombe inconscient.

30. Cas 4: PF Vous êtes à l’urgence et vous obtenez l’histoire de son co-chambreur (JS). Qu’à donc PF ? Pourquoi a t’il initialement eu une douleur à l’épaule gauche ? Pourquoi a t’il maintenant une douleur généralisée et un choc ?

31. Cas 4: PF Douleur à l’épaule gauche ? A) trauma à l’épaule lors d’un double échec sauvage avant son tour du chapeau B) problème intra-abdominal et irritation diaphragmatique: Rupture d’un viscère creux Rupture d’un organe solide

32. Cas 4: PF Douleur irradiée suite à irritation diaphragmatique: signe de Kehr

33. Cas 4: PF Pourquoi a t’il maintenant une douleur généralisée et un choc ? A) péritonite sur un ulcère perforé, à cause de tous les AINS qu’il prend, avec choc septique B) péritonite secondaire au sang qui s’écoule de sa rate rompue avec choc hémorragique

34. Cas 4: PF La rupture de la rate entraîne: Un hémopéritoine: Douleur abdo généralisée péritonisme Un état de choc correspondant à la perte de sang

35. Cas 4: PF La perforation d’un viscère creux

36. Cas 4: PF La perforation d’un viscère creux: Peut-être colmatée et résulter en une douleur locale Peut-être libre et résulter en une péritonite d’abord chimique puis septique Douleur abdominale généralisée Rigidité et défense à l’examen physique État de choc est plus tardif parce qu’il résulte d’un choc septique