57 - Arthrose du genou

1. 57 - Arthrose du genou Arthrose la plus fréquente au niveau des mbs inf

2. Objectifs Diagnostiquer les principales localisations de l’arthrose. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

3. ARTHROSE FEMORO-PATELLAIRE

4. Terrain Femme > 40 ans, svt asymptomatique 10% femmes > 65 ans Svt bilatérale et symétrique, touche svt le compartiment externe de l’articulation (atteinte interne bp plus rare)

5. Signes fonctionnels Douleur face anté genou, irradiant vers le bas, d’horaire mécanique, déclenchées par la mise en extension : descendre les escaliers, marche en terrain inégal, station assise prolongée, accroupissement, agenouillement parfois accrochage douloureux à la marche parfois épanchement au décours d’une poussée douloureuse

6. Signes physiques Réveil de la douleur lors de : extension contrariée de la jambe pression de la rotule sur le genou fléchi, toucher rotulien Manœuvre du rabot : frottement de la rotule sur la trochlée manœuvre de Zohlen : l’examinateur s’oppose à l’ascension de la rotule lors de la contraction du quadriceps Evaluer le retentissement fonctionnel

7. Radios bilatérales comparatives: nécessaires au diag Incidences axiales à 30° ou 60° : amincissement ou abolition de l’interligne externe ostéophytose rotulienne et trochléenne externe  translation externe de la rotule fréquente, par usure du cartilage rechercher dysplasie trochléo-rotulienne ayant pu favoriser l’arthrose Genoux en charge, F+P

8. Traitement : Médicale +++ Interdiction ski, vélo, marches prolongées Rééducation isométrique des axes internes pour rélaxer la rotule Antalgiques, AINS Infiltration corticoïdes si besoin Si impotence sévère et résistance au ttt médical : discuter chir : plusieurs techniques possibles : arthroplastie totale de la rotule : bons résultats, mais indications précises : compartiments fémoro-tibiaux nx patellectomie : si arthrose très évoluée translation de la tubérosité tibiale en dedans et/ou en avant, pour réaxer la rotule : controversé

9. Pronostic Gêne croissante à la marche et effort Asso amyotrophie de quadriceps Épanchement articulaire +/- kyste poplité

10. ARTHROSE FEMORO-TIBIALE (interne plus fréquente que externe)

11. Terrain Femme > 40 ans

12. Signes fonctionnels Douleur genou, diffuse ou compartiment interne, Horaire mécanique Mais poussées congestives possibles : aug dleurs, dleurs nocturnes, épanchement articulaire

13. Signes physiques Examen debout, puis à la marche, puis couché, bilatéral et comparatf Debout : Déviation axiale des mbs inf possible : genu varum, genu valgum, voire genu recurvatum A la marche : rech majoration d’un trouble statique Couché : rech épanchement intra-articulaire (choc rotulien présent) la flexion est lgtps conservée dans la gonarthrose craquements : atteinte du cartilage articulaire déformations du genou dans les arthroses évoluées : flessum, aspect globuleux stabilités antéro-post et latérales : conservées Evaluer le retentissement fonctionnel

14. Radios bilatérales comparatives: nécessaires au diag Genoux en charge, F+P Défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion Radio « en schuss » : de face, en charge, à 30° de flexion : pour voir le compartiment postérieur Arthrose uni, bi ou tricompartementale Pincement de l’interligne articulaire, localisé à un ou les deux compartiments fémoro-tibiaux Ostéophytose (mieux visible sur le profil) : en avt et en arr du tibia, sur la face post du condyle, au dessus trochlée Ostéosclérose sous-chondrale (=ostéocondensation) Géodes à limites nettes Rech déviations axiales, à coter si besoin par une goniométrie (l’axe mécanique du genou passe par la tête fémorale et le milieu de l’interligne tibio-astragalien -> passe normalement au milieu des épines tibiales)

15. Bio  VS et CRP normales

16. Différentes formes Arthroses secondaires à une arthrite, chondrocalcinose, ostéonécrose, hyperostose, mdie de Paget Gonarthrose rapidement destructrice : toujours rechercher une chondrocalcinose associée Kyste poplité associé (peut se rompre dans le mollet : dleur brutale, faux tableau de phlébite)

17. Traitement Mesures générales : éviter marches ou station debout prolongées, éviter port charges lourdes, canne si besoin, perdre poids, repos. Kiné : rééducation du quadriceps et lutte contre le flessum Antalgiques : paracétamol jusqu’à 4g/j AINS + IPP : surtt pour les poussées plus douloureuses de la maladie (en particulier poussées congestives) Anti-arthrosiques d’action lente [Piasclédine] Infiltrations corticoïdes si besoin au cours d’une poussée Infiltrations à base d’acide hyaluronique : si dleurs mécaniques sans épanchement : effet antalgique Crénothérapie

18. Traitement Traitement chirurgical : Indications : chir préventive : sujet < 70 ans avec une déviation axiale arthrose importante mal tolérée Ttt conservateur : ostéotomie de rélaxation : Ostéotomie de valgisation si genu varum, varisation si genu valgum.<65 ans Prothèses du genou : prothèse totale genou (PTG) ou prothèse unicompartimentale (PUC) : si atteinte unicompartimentale, sujet âgé, pas défaut d’axe, pas d’hyperlaxité : PUC ; si atteinte sévère, même unicompartimentale : PTG

19. Evolution Variable A un stade évolué : méniscopathie dégénérative associée Ostéonécrose du condyle interne possible si gonarthrose fémoro-tibiale interne