“Auditoría Médica es Garantía de Calidad en Salud” Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

1. “Auditoría Médica esGarantía de Calidad en Salud” Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil Iquitos, 19 de Septiembre del 2003

2. ¿Qué se hizo? ¿Cómo se hizo? ¿Qué debió hacerse? 1. Auditoría del Proceso de Atención Varón de 16 años, jugando fútbol le fracturan la pierna derecha, en emergencia bota de yeso, regresa a las 06 horas por dolor, 06 horas después con cianosis pie derecho, cirugía radical.

3. Yatrogenia Severa en 3.7% de hospitalizados. Reacción de los médicos ante el error. 2/3 prevenibles. Más de la mitad por medicación. Muertes = 3 accidentes de jumbo cada 02 días. UCI = 1.7 errores día paciente = pericia 99%. 1% muy alto = 02 aterrizajes peligrosos diarios. Control de calidad en incidentes no en individuos. 2. Error en Medicina : Panorama * * Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995

4. 1750 A.C. : Código de Hammurabi. 460 A.C. : Primum non nocere. 1854 : Florence Nightingale en Guerra de Crimea. 1979 : Sem. Taller “Auditoría Médica” CMP. 1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara. 1991 : José Piscoya en H. Almenara - EsSalud. 1999 : UNMSM - Diplomado en AM. 3. Evolución Histórica de la Auditoría Médica (AM)

5. Ley General de Salud N° 26842 (17 de Julio de 1997) - Título preliminar : XIV “La información en salud es de interés público”. - Título I:  Artículo 15 b) Reserva de información con excepciones.  Artículo 15 i) Informe de alta, copia de epicrisis e historia clínica (HC).  Artículo 29 copia de HC al paciente o su representante.  Artículo 42 : Auditorías internas y externas. 4. Bases Legales de la Auditoría Médica

6. “Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la salud, identificando deficiencias para proponer soluciones” (Crombie I.K., 1993). 5. Visión de la Auditoría

7. 1. Evaluar calidad de atención médica. 2. Actualizar el conocimiento y la información. 3. Actualizar y reeditar las normas y protocolos. 4. Analizar y evaluar la función y ejercicio de la medicina. 5. Preservar derechos de los pacientes. 6. Estudiar y analizar quejas y denuncias. 7. Estudiar de oficio situaciones anormales. 6. Auditoría Médica : Objetivos * * Rodríguez - Uribe: “Auditoría en Salud”, 1998

8. 8. Dar a conocer conclusiones y recomendaciones. 9. Contribuir a mayor eficiencia. 10. Evaluar grado de coordinación entre servicios. 11. Evaluar mecanismos de transferencia. 12. Velar por debida reserva de historias clínicas. 13. Determinar pertinencia de tratamientos. 7. Auditoría Médica : Objetivos * * Rodríguez - Uribe: “Auditoría en Salud”, 1998

9. A) Primera, Segunda, Tercer Parte. B) Interna, Externa. C) Médica, de Salud. D) Prospectiva, Retrospectiva. 8. Modalidades de Auditoría

10. A. Objetivos y responsabilidades. B. Auditoría. a) Inicio. d) No conformidades: mayor, menor. b) Documentos. e) Solicitud de acciones correctivas. c) Hallazgos. f) Seguimiento. 9. Implementando el cambio con ISO 9000(NTP - ISO 10011 - 1, 1993)

11. 10. Auditoría de Salud y Auditoría Médica A. Auditoría de Salud • Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantía de calidad. • Establecer criterios de acreditación de hospitales. • Diseñar indicadores y estándares de calidad. • Evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administración. • Evaluar calidad de la atención médica y sus impactos.

12. 11. Auditoría de Salud y Auditoría Médica B. Auditoría Médica • Evaluar calidad de las historias clínicas. • Evaluar calidad de atención contra protocolos. • Lograr uso racional de medicamentos. • Utilización adecuada de cama hospitalaria.

13. Niño de 08 años, dos días de congestión faringea, un día de fiebre, atendido en Hospital I, examen clínico normal; diagnóstico faringoamigdalitis aguda. Recibe acetaminofén y penicilina benzatinica intramuscular. A los 10 minutos regresa con malestar, claudicación y cianosis miembro inferior derecho, es remitido a Hospital II, manejado como “shock anafiláctico”, con esteroides y líquidos endovenosos, mala evolución. Es transferido a Hospital IV, evaluado 09 horas después y por dos días, se desarticuló el miembro inferior derecho. 12. Definiendo un proceso a auditar

14. Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales. Letra ilegible, falta identificación del profesional. Posología no especificada. Evoluciones médicas escuetas. Ausencia de fecha y hora en repetidos registros. Uso reiterado de formatos inadecuados. Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica. 13. Auditando el proceso: Registro

15. Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica. Manejo inicial, utiliza protocolo del Seguro Escolar discutible en uso parenteral y sin evaluación de sensibilidad a penicilina. Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en protocolos y estándares. Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir en Hospital de mayor nivel de complejidad, falta de trabajo en equipo. 14. Auditando el proceso: Hallazgos

16. Diagnóstico inicial inconsistente. Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso. Retraso en toma de decisiones en Hospital II. Insatisfactoria evaluación multiespecializada en Hospital de mayor nivel de complejidad. Todos los déficit de registro señalados (cada uno es una no conformidad menor). 15. No conformidades mayores

17. Enmarcar al acto médico en estándares de atención. Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento actualizados en todos los niveles de complejidad. Revisión de procesos de transferencia ante situaciones críticas. Evaluación pluriespecializada documentada, en forma oportuna y protocolizada. Privilegiar relación médico paciente (familia). Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes. 16. Solicitudes de acción correctiva

18. Acto médico realizado en subestándares internacionales. Lentitud de procesos asistenciales en Hospital II y Hospital IV. Ausencia de criterio multiespecializado en abordaje de emergencias médicas. Revisión de procesos y protocolos asistenciales en diferentes niveles. 17. Conclusiones

19. Seleccionar el tópico. Precisar los problemas reales. Priorizar los problemas. Contrastar con los estándares. Proponer el cambio. Aplicar propuestas. 18. ¿Cómo hacer una Auditoría en la práctica?

20. Calidad Demandada (calidad necesaria) Insatisfaccióninevitable Satisfacción casual Insatisfacción evitable Calidad ideal Trabajo inútil Esfuerzos inútiles Calidad inútil Calidad Programada (calidad diseñada) Calidad Realizada (calidad producida) 19. Diagrama de 3 calidades * * Varo, J.

21. “Satisfacción de necesidades del consumidor” Teoría económica, mercadeo, psicología, economía de la salud. ISO (International Organization for Standarization) 8402. Política de calidad  Mejora de la calidad Gestión de calidad  Sistema de calidad Planificación de la calidad  Manual de calidad Organización para la calidad  Garantía de calidad Control de la calidad  Calidad Total 20. ¿Qué es la calidad?

22. Aseguramiento o garantía de calidad (Quality Assurance). Control de calidad (Quality Control). Control total de la calidad (Total Quality Management). 21. Calidad de la atención médicaDiferencias terminológicas

23. Organización y funciones Manual de calidad Procedimientos del Sistema de Calidad Documentos de Calidad 22. Jerarquía de un sistemadocumentado de calidad Protocolos y Estándares Historia Clínica

24. Suficiencia (s) Criterios establecidos que se cumplen Todos los criterios que están establecidos Eficiencia (e) Criterios establecidos que se cumplen Todos los criterios que están registrados Competencia (S x E / 100) + S 2 Criterio Estándar + Excepciones = x 100 = x 100 = = 23. Estándares de Buena Asistencia * * Vuori

25. 24. Los elementos determinantes de la salud * Contribución potencial a la reducción de la mortalidad (en %) Afectación actual de los gastos en salud en EEUU (en %) 7.9 BIOLOGÍA HUMANA 1.6 27 1.5 ENTORNO 19 90 ESTILO DE VIDA 43 SISTEMA DE CUIDADOS 11 * Adaptado de Dever GEA

26. A. ¿Cómo se inicia? B. ¿Cuál es la confiabilidad? C. ¿Cuál es el destino de resultados? D. Auditoría Externa 25. Auditoría Médica : Problemática

27. Estructura : Física, equipamiento, apoyo, diagnóstico. Procesos : Admisión, diagnóstico, tratamiento, cuidados de enfermería. Resultados : Mortalidad, incapacidades, satisfacción del paciente. 26. Tópicos selectos de Auditoría

28. FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN PRIMARIA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN SECUNDARIA Procesohospitalario Órdenes médicas PRODUCTOS INTERMEDIOS PRODUCTOS FINALES RESULTADO INSUMOS Recursos Humanos Infraestructura Incremento de nivel de salud Estancias hospitalarias Ex. Auxiliares Alimentación Colecistectomía Artritis reumatoide Parto normal Laparoscopía Eficiencia técnica Eficiencia económica 27. La función de producción hospitalaria * * Varo, J. 1994

29. Paciente varón de 65 años, prostatectomía suprapúbica el 31 de Diciembre (19:00 horas), 6 horas después malestar general, somnolencia, evaluación por internista: observación (glucosa, creatinina, hemograma), fallece: 10 horas después de cirugía. Al día siguiente se recibe glicemia 325 mg % 28. Auditoría en Cirugía

30. Niño de 3 meses con Tetralogía de Fallot, ingresa a Sala de Operaciones, fallece en inducción anestésica, discordancia de pre anestésicos, dosis de anestésicos y tipo no especificados en detalle en la ficha anestésica casi ilegible (copia con papel carbón gastado). 29. Auditoría en Cirugía Pediátrica

31. Epicrisis en subestándares. Evoluciones en subestándares. Interconsultas inconsistentes. Notas de enfermería desubicadas. Ficha de anestesia ilegible. Hojas utilizadas incorrectamente. Desorden en secuencia de procesos. Exámenes auxiliares no comentados. Ausencia de protocolos y estándares. 30. No conformidades más frecuentes

32. ¿Qué facilidades hay? = Estructura. ¿Qué se hizo por el paciente? = Proceso. ¿Cuál fue el impacto final? = Resultado. 31. Tópicos para Auditoría

33. Sobre utilización del hospital. Limitación de recursos. Evitar deficiencias en la atención. Monitorear la calidad de la atención. Avance tecnológico y educación médica. 32. La necesidad de auditar

34. Error en medicina (más de la mitad por medicación). Dispositivos y normas legales. Concentración de medicamentos en plasma como guía de tratamiento. Reacciones adversas a drogas. Farmacovigilancia. 33. Auditoría de la Prescripción

35. Título II Capítulo I. De los productos farmacéuticos y galénicos, y de los recursos terapéuticos naturales. Art. 26 : sólo los médicos, y con denominación común internacional (DCI). Art. 33 : los Químico-farmacéuticos dispensan Art. 34 : deben comunicarse las reacciones adversas a medicamentos (RAM). 34. Ley General de Salud 26842 (15 de Julio de 1997)

36. Título II Capítulo III. Art. 49 : la Autoridad de Salud es responsable. Art. 50 : todos deben tener registro sanitario y basarse en farmacopeas autorizadas. Art. 51 : Formulario Nacional de Medicamentos. Art. 59 : Control de Calidad. Art. 70 y 71 : regulan publicidad. Art. 75 : Uso racional y provisión de medicamentos esenciales. 35. Ley General de Salud 26842 (15 de Julio de 1997)

37. Explosión farmacológica en tres últimas décadas. Fármaco política y farmacología social. - Desnutrición y mortalidad infantil. - Elevada deuda externa. - Ingresos per cápita paupérrimos. - Desempleo y analfabetismo. Dependencia científica, cultural y tecnológica. Sistema educacional inconexo, retórico, desordenado. Ley del Medicamento. 36. El Registro Sanitario: De la realidad a la utopía * * Edgard Samaniego, Presidente Sociedad Latinoamericana de Farmacología 1990

38. En Francia altamente regulada, en USA en páginas WEB. Nueve mil insertos nuevos por año, revisa la Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé y prohibe menos del 1 %. Problemas más comunes en cardiología y enfermedades infecciosas. Posibles soluciones: código de ética de información en internet y consenso internacional de opinión sobre publicidad. 37. El Control de la información de la prescripción * * P. Jaillon. Clinical Pharmocology & Therapeutics, volumen 68 N° 6, Diciembre del 2000

39. Siglo XX y farmacología clínica. 1892: Osler, Principles and Practice of Medicine. 1910: Flexner, poca atención a las bases científicas de la medicina. 1941: Goodman y Gilman. Influencia de los fabricantes: conflicto de intereses en la opinión de los médicos. Physicians’ Desk Reference (PDR) 38. La revolución farmacológica * * Spyker, D. Clinical Pharmocology & Therapeutics, volumen 67 N° 3, Marzo del 2000

40. EFG: Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo perfil de eficacia y seguridad este suficientemente establecida por su continuado uso clínico. Repercusión en el gasto estatal y privado. Uso infrecuente por los médicos. En Alemania 39% y en Inglaterra 22% utilizan genéricos. Reflexión sobre medidas a tomar. 39. Prescripción de especialidadesfarmacéuticas genéricas (EFG) * * Muñoz, L. Med Clin (Barc) 2001; 116: 416 - 417

41. Médico-paciente (“Ausentes: familia, sociedad, entidad gestora, industria farmacéutica”). Principios de no maleficencia y beneficencia: relación riesgo-beneficio adecuada, ¿se ajusta al estado del arte?. Medicina Basada en Evidencia. Principio de autonomía: propuesta al paciente en búsqueda de su aceptación. Simbología de la prescripción: un medicamento para un síntoma. Ética del uso del placebo. Relación médico-industria. 40. Ética de la prescripción * * Martin, S. Med Clin (Barc) 2001; 116: 299-306

42. Establecer diagnóstico específico. Considerar la fisiopatología del diagnóstico. Seleccionar un objetivo terapéutico específico. Seleccionar un fármaco de elección. Determinar el régimen apropiado de dosificación. Diseñar un plan para vigilar la acción del fármaco y determinar un punto terminal del tratamiento. Planear un programa de educación del paciente. 41. Prescripción racional y por escrito * * Lofholm, P. Farmacología Básica y Clínica (Capítulo 66) 2001

43. Formación inadecuada en farmacología clínica. Falta de educación continuada, de supervisión y de revisión crítica de la forma de prescribir medicamentos. Actividades promocionales de la industria. Deseo de prestigio, carga de pacientes muy grande. Incertidumbre con relación al diagnóstico. Tendencia a basarse en experiencia personal y no en evidencia científica. 42. La prescripción irracional : razones * * Naranjo, Claudio. Métodos en Farmacología Clínica, OPS 1992

44. Diagnóstico equivocado o conocimiento inadecuado del medicamento. Falta de conocimiento sobre indicaciones terapéuticas. Administración por vía inadecuada. Preparación incorrecta o condiciones de almacenamiento inadecuadas. 43. La prescripción incorrecta * * Naranjo, Claudio. Métodos en Farmacología Clínica, OPS 1992

45. Medicamento costoso, raro o escaso en vez de uno menos costoso y/o fácilmente disponible que es igualmente seguro y efectivo. Vía que no es fácil de administrar y que puede causar problemas por nivel de entrenamiento. Requerimiento de medición periódica de su concentración en fluídos biológicos y no se dispone de personal o equipo apropiado para tales análisis. Prescripción excesiva: no se necesita, dosis excesiva, periodo largo. 44. La prescripción inadecuada * * Naranjo, Claudio. Métodos en Farmacología Clínica, OPS 1992

46. Prescripción de dos ó más medicamentos innecesarios. Uso de otro medicamento para contrarrestar los efectos indeseables producidos por el medicamento principal. Uso de medicamentos para tratar la condición médica secundaria en vez de la primaria. La submedicación: dosis inadecuada o cantidad insuficiente de un fármaco o cuando no se prescribe un medicamento necesario. 45. La prescripción múltiple * * Naranjo, Claudio. Métodos en Farmacología Clínica, OPS 1992

47. Evidencia de sobreprescripción. Evidencia de subprescripción. Elección del medicamento efectivo. Elección de régimen efectivo. Monitoreo de costos. Relación entre costo y beneficio. Normatividad. Aprendiendo de los errores. 46. La prescripción : tópicos para auditar * * Marinker, M. Medical Audit and General Practice 1995

48. Auditoría Médica esEducación Médica Continua