Actividades Hospitalares VI

1. Actividades Hospitalares VI Caso Clínico Discentes: Ana Rita Moreira 2008031 Bernardo Cabaço 2008112 Bruno Moreira 2008035 Carina Santos 2008116 Eva Cunha 2008034 Maria Manuela Oliveira 2008134 Sarah Féré 2008062 Docentes: Prof.ª Dr.ª Constança Pomba Prof. Dr.ª Isabel Fonseca Prof.ª Dr. Miguel Carreira Lisboa, Maio de 2013

2. Identificação Truka Cadela Labrador Retriever 8 meses 38 kg

3. Anamnese Incontinência urinária intermitente desde jovem Aumenta quando excitada Donos associaram à introdução de um novo animal em casa Já foi tratada para infecção urinária (diagnóstico pelos clínicos assistentes) Terapêutica com antibióticos, sem melhoria Enurese Nictúria Noctúria

4. Exame Físico Dermatite em redor da vulva e na porção interna dos membros pélvicos Manchas de urina na pelagem ventral da área pélvica Edema da região genital T = 39,4ºC Frequência cardíaca = 125 bpm Frequência respiratória = 17 ccp Auscultação SADR

5. Lista de Problemas Incontinência urinária intermitente Infecção urinária Enurese Nictúria Noctúria Dermatite da região vulvar e porção interna dos membros pélvicos Hipertermia

6. Diagnósticos Diferenciais Incontinência urinária associada a infecção do tracto urinário recorrente… Alterações anatómicas (ureteres ectópicos) Pielonefrite Cistite Urolitíase Disfunção neurológica

7. Diagnósticos Diferenciais Incontinência urinária associada a infecção do tracto urinário recorrente… Distúrbios comportamentais Doença endócrina Disfunção hepática Neoplasia

8. Exames Complementares

9. Pressão Arterial Sistólica: 130 mmHg (131 ± 20) Diastólica: 90 mmHg (74 ± 15) Fazenda, M.I.N. 2009. Estudo da relação entre a obesidade e a hipertensão em cães. Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária. Lisboa: Faculdade de Medicina Veterinária – Universidade Técnica de Lisboa

10. Hemograma

11. Bioquímicas

12. Urianálise

13. Urocultura e TSA

14. Radiologia Tórax Projecções: LL e DV SADR Proprietários vão pensar na realização de urografia de contraste

15. Ecografia Transabdominal Dilatação da pélvis renal esquerda Estrutura tubular tortuosa e dilatada  poderá corresponder ao ureter, com trajecto dorsal à bexiga

16. Lista de Problemas • Leucocitose • Aumento da FA • Diminuição da BUN • Leucocitúria • Proteinúria • Hematúria • Bacteriúria • À ecografia: • dilatação da pélvis renal esquerda • estrutura tubular tortuosa e dilatada

17. Diagnósticos Diferenciais ITU + Ureteres Ectópicos Incontinência urinária associada a infecção do tracto urinário recorrente… Alterações anatómicas (ureteres ectópicos) Pielonefrite Cistite Urolitíase Disfunção neurológica

18. *Animal jovem

21. ITU ITU

22. ITU Agente patogénico • BACTERIANO, fúngico ou viral • Via ASCENDENTE ou hematogénea • Comensal ou contaminante • E. coli – 1/2 a 1/3 • Staphylococcus, Streptococcus e Enterococcus – 1/4 a 1/3 • Proteus, Klebsiella, Pasteurella, Pseudomonas, Corynebacteriume géneros mais raros – 1/4 a 1/3 75% - 1 espécie 25% -2 espécies 5% - 3 espécies

23. ITU Ag K - capsular Ag O - Somático Hemolisina Fímbrias Plasmídeo-R Aerobactina Baixo tempo de geração na urina

24. ITU • Local Características da micção Anatomia Barreiras das mucosas Propriedades antimicrobianas da urina

25. Sinais Clínicos – ITU Tracto urinário posterior: polaquiúria, estrangúria, disúria, hematúria e incontinência Tracto urinário anterior: febre, dor abdominal, hematúria, PD/PU, anorexia e depressão • Podem estar presentes ou não • Dependem: • Virulência • Quantidade do agente patogénico • Doença concomitante • Estado do SI • Duração da infecção • Local da infecção

26. Diagnóstico – ITU • Análise do sedimento: • Leucocitúria: • 0-5 leucócitos/campo – inflamação • 0-5 neutrófilos/campo – cistocentese • 5-10 neutrófilos/campo – cateterização/micção • Bacteriúria: •  1000 UFC/mL– cistocentese • 10 000 UFC/mL – cateterização • 100 000 UFC/mL – micção/compressão manual • Incubação 24 a 48 horas • se crescimento  contagem • não crescimento até 72 horas  descartar • Fazer TSA (24 horas) Pode se recorrer: Hemograma Bioquímicas Rx simples e de contraste ao abdómen Ecografia Cistoscopia Urianálise Urocultura

27. Exames complementares – ITU Os resultados dos testes laboratoriais e imagiológicos também variam com a localização e duração da infecção e com a presença de uma doença concomitante.

28. Epidemiologia e Fisiopatologia do Ureter Ectópico Cães, gatos, ratos, equinos e humanos 3ª causa de anomalias congénitas Agnesia uretral, hipoplasia testicular / hidronefrose, megaureter Idade juvenil machos (24 meses) fêmeas(10 meses) 89% a 95% Incontinência urinária Entre 32 a 92% dos casos são de ureter ectópico bilateral Infecções urinárias ocorrem em 64% dos doentes afectados por esta anomalia

29. Epidemiologia e Fisiopatologia do Ureter Ectópico O diagnóstico faz-se por urografia de excreção Intramurais ou extramurais (cão e gato) 1984 um estudo nos EU com 217 casos (Huskies, Newfoundland, Buldog, WHWT, Foxterrier, Miniatura e Poodle) 1995 um estudo no Reino Unido com 174 (Labrador, Golden retriever e Skye terrier) Factor genético e alterações vitamínicas

30. Fisiopatologia do Ureter Ectópico Desenvolvimento embrionário normal do trato urinário do cão Com o contínuo crescimento, o ducto mesonéfrico é deslocado caudalmente e abrse-se na proeminência dorsal da parede da uretra equanto que, as aberturas ureterais permanecem na bexiga. O ducto mesonéfrico e o ducto metanéfrico partilham em comum a abertura do ducto excretor quando aperece os primórdios da bexiga. A bexiga cresce, o ducto comum sofre apoptose e o ducto mesonéfrico e metanéfrico adquirem uma abertura individual.

31. Fisiopatologia do Ureter Ectópico Desenvolvimento embrionário anormal do trato urinário do cão Se o ducto metanéfrico originar-se mais cranialmente do que o normal no ducto mesonéfrico, o ducto metanéfrico não irá antingir e establecer uma abertura individual na bexiga (trigono) O ducto metanéfrico em posição ectópica. O ducto metanéfrico é então arrastado caudalmente com o ducto mesonéfrico que abre na uretra nas fêmeas ou no ducto deferente ou uretra nos machos.

32. Tratamento - ITU ITU Complicada • ITU simples • AB empírica: Amoxicilina/clavulanato; cefalosporinas; trimetropim+ sulfadiazina; enrofloxacina (10 – 14 dias). • Diagnóstico incorrecto • Terapêutica e posologia incorrecta • Resistência bacteriana • Factores predisponentes não identificados

33. Tratamento - ITU Antibioterapia Susceptibilidade: Enrofloxacina Amicacina Nitrofurantoína Escherichia coli > 105 UFC/mL

34. Tratamento - ITU Só Formulação de Medicina Humana

35. Tratamento - ITU Tratamentos adjuvantes possíveis: • Acidificantes (cloreto de amónia ou ácido ascórbico) • Antissépticos urinários (mandelato de metenamina) • Extracto de cranberry e GAGs • Auto-vacinas Antibioterapia: Nitrofurantoína Posologia: 4 mg/kg TID PO 4 a 6 semanas

36. Tratamento - ITU • Monitorização: • Urocultura • 3 a 5 dias após início da terapêutica • 5 a 7 dias após o final da terapêutica

37. Tratamento – Ureter Ectópico Definição do Protocolo CX a realizar

38. Tratamento – Ureter Ectópico Tratamento Cirúrgico • Efectuado o mais precocemente afim de prevenir alterações secundárias (hidronefrose e hidroureter) devidas a ITU ascendente ou obstrução

39. Tratamento – Ureter Ectópico • Pré-operatório • Correcção de desequilíbrios hidro-electrolíticos e ácido-base • AB apropriada • Função renal • Protocolo Anestésico • Se função renal OK – sem restrições Atenção se alteração da função renal

40. Tratamento – Ureter Ectópico

41. Tratamento – Ureter Ectópico • 42 a 67% incontinência pós-cirúrgica Má técnica cirúrgica Recanalização do ureter distal ocluso (intramural) Hipoplasia Vesical Agonistas α adrenérgicos: Fenilpropanolamina (1,5 a 2 mg/kg PO BID ou TID Efiderina (inicio: 0,4 mg/kg até 4mg/kg PO BID ou TID Imipramina(2 a 4 mg/kg PO BID Incompetência do esfíncter vesical

42. Tratamento – Ureter Ectópico • Técnicas Recentes • Ablação a laser guiada por citoscopia • Permite diagnóstico e tratamento do UE intramural • Descrita pela primeira vez em 2006 por McCarthy • Alternativa com mínima invasão evitando complicações e riscos • AllysonBerent (2011): estudo prospectivo avaliando 30 cadelas • 77% continentes (follow-up de 12 meses)

43. Prognóstico da ITU O sucesso do tratamento da ITU complicada está dependente do tratamento da afecção primária Intervenção cirúrgica Terapêutica antibiótica • Caso contrário: • pH da urina • Antibioterapia nas últimas 4-6 semanas • Extensão da excreção do AB na urina • Agente patogénico é resistente ao AB previamente iniciado mas há melhoria • Não tendo havido melhoria clínica substituiu-se AB • O novo AB não deve ser da mesma classe do que resultou no insucesso terapêutico anterior

44. Prognóstico da ITU RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA !

45. Prognóstico da ITU ITU como complicação na sequência de doenças endócrinas (que são + frequentes em ) Síndrome de Cushing Síndrome de Addison Diabetes mellitus • Em qualquer das situações: • Alteração dos mecanismos de defesa • Depressão da função imunitária • Redução da densidade urinária Realizar sempre urocultura já que 3,5% das ITU’s podem estar ocultadas

46. Prognóstico do Ureter Ectópico Ureteroneocistostomia pode  comprometer a irrigação e inervação  culminar em hidroureter e hidronefrose A dilatação ureteral resultante de manipulação cirúrgica do ureter geralmente resolve-se em 4-6 semanas após cirurgia Se o hidroureter já existia antes da intervenção?

47. Prognóstico do Ureter Ectópico Disúria é uma complicação a curto prazo  colocar um cateter uretral e um sistema fechado de colheita de urina por um período de 24-48h após a cirurgia Se a incontinência permanece por mais de 2 a 3 meses após a cirurgia, deve fazer-se uma urografia de excreção ou cistoscopia para reavaliar os ureteres. O prognóstico para uma completa recuperação do controlo do esfíncter uretral é incerto! PERFILOMETRIA DA PRESSÃO URETRAL

48. Bibliografia Andrew J. Rosenfeld.; Sharon M. Dial. 2010. ClinicalPathology for theVeterinary Team. 1st editionBlackwellPublishing. Ames, Iowa, USA. Berent, A ; Weisse, C. 2011. CorrectingEctopicUreters in JuvenileDogs, DVM , 42(5), 105-112. Ettinger, S. J.; Feldman, E. C. 2010. TextbookofVeterinaryInternal Medicine. 7th edition. Volume 2. Saunders Elsevier. St. Louis, Missouri, USA. Fazenda, M.I.N. 2009. Estudo da relação entre a obesidade e a hipertensão em cães. Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária. Lisboa: Faculdade de Medicina Veterinária – Universidade Técnica de Lisboa Gough, A. 2007. DifferentialDiagnosis in Small Animal Medicine. BlacwellPublishing. Oxford, UK. Hosten, A. O. 1990. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Butterworths. Boston, USA. Ikeuchi, J.; Yoshizaki, T.; Hirata, M. 1991. Plasma biochemistry values of young beagle dogs. J. Toxicological Sci. 16, 49-59. Jacobsen, S. M.; Stickler, D. J.; Mobley, H. L. T.; Shirtliff, M. E. 2008. ComplicatedCatheter - AssociatedUrinaryTractInfectionsDue to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin. Microbiol. Rev. 21, 26-59. James Sutherland-Smith.; Richard M. Jerram.; AlexanderM.Walker.; Christopher G.A.Warman. EctopicUretersandUreteroceles in Dogs: Presentation, Cause, andDiagnosis. 2004. James Sutherland-Smith.; Richard M. Jerram.; AlexanderM.Walker.; Christopher G.A.Warman. EctopicUretersandUreteroceles in Dogs: Treatment 2004.

49. Bibliografia Joe Bartges.; David J. Polzin. 2011. NephrologyandUrologyofSmallAnimals. 1stedition. BlackwellPublishing. Ames, Iowa, USA. Kutzler, M. 2010. Clinical Pathology in Pediatric Patients. Small Animal Pediatrics: The First 12 Months of Life. Saunders, Elsevier. McLoughlin, MA; Chew DJ. DiagnosisandSurgicalManagmentofEctopicUreters, ClinicalTechniques in Small Animal Practice. 2000. 15(1): 17-24 Miyagawa, Y.; Takemura, N.; Hirose, H. Assessments of Factors that Affect Glomerular Filtration Rate and Indirect Markers of Renal Function in Dogs and Cats. J. Vet. Med. Sci. 2010. 72: 1129–1136. Peter E Holt. 2008. UrologicalDisordersoftheDogand Cat. 1st edition. MansonPublishing, London, UK. Radostitis, O.M.; Mayhew, I.G.; Houston, D.M. 2002. Exame Clínico e Diagnóstico em Medicina Veterinária. 1ª edição, Editora Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro. Roderick R. McInnes.; Jacques L. Michaud. Plumbing in theembryo: developmentaldefectsoftheurinarytracts. 2009. 75: 307–317. Sutherland-Smith, J.; Jerram, R. M.; Walker, A. M.; Warman, C. G. A. 2005. EctopicUretersandUreteroceles in Dogs: Presentation, Cause, andDiagnosis. Compendium. 303-316.

50. Obrigado pela vossa atenção!