Hypoxie en période périnatale

1. Hypoxie en période périnatale Faculté de médecine Université de Liège Université catholique de Bukavu Professeur Oreste Battisti Prof O Battisti 1

2. Les facteurs bénéfiques • La corticothérapie anténatale • Évaluation morphométrique et hémodynamique du fœtus (Doppler, STAN) • Le transfert intra-utérin des nnés à risque • L’organisation des soins en M (maternal) et N (néonatal) IC (intensive care). • Etablissement de la physiopathologie de l’hypoxie périnatale (inflammation, infection, biochimie cérébrale • Amélioration de l’assistance en salle d’accouchement • Etablissement de la physiopathologie de l’atteinte pulmonaire • Amélioration de la nutrition postnatale • Amélioration de l’assistance respiratoire (surfactant, CPAP, ventilation) • Amélioration des soins: du développement, de la douleur

3. L’hypoxie périnatale aiguë concerne aussi bien le prématuré Que l’enfant à terme. Elle peut également s’ajouter à une hypoxie chronique Prof O Battisti, néonat_nursing

4. Circulations fœtale et néonatale Embryology.ch

5. Circulation néonatale Embryology.ch • Circulation pulmonaire • Fermeture du canal • artériel • Fermeture du foramen • ovale • Fermeture du canal • veineux

6. Pyramide des Soins V Rigo Chaleur,Séchage Aspiration Ventilation Massage cardiaque Médicaments

7. Saturation normale à la naissance 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Apnées primaire et secondaire:

9. Perinatal Brain injuries: inflammation at the end • Early neuronal migration ( Rakic ) • Late neuronal migration ( Sarnat ) • Cerebral blood flow ( Lou ) • Autoregulation of CBF ( Lou, Greisen ) • Cerebral metabolism ( Volpe ) • Autoregulation of CM • Focus on neurons • Focus on glial cells • Clinical aspects microcirculation • L’atteinte inflammatoire du SNC • Avant 34 semaines  Atteinte de la région PV • par production locale dans 80 % • Par production hors SNC dans 20 % des cas • Leukomalacia • encephalopathy 40 % glial cells , 4 % neurons, 4 % blood, 10 % CSF, 35 % ECF, 10 % variance Prof O Battisti, ULG

10. Neo puff Masque laryngé expi inspi Prof O Battisti, néonat_nursing

11. Respire ou crie ? • Tonus musculaire? • Terme ? • Méconium ? • Tonus • Couleur • Respiration • FC • Réchauffer, sécher • Stimuler* • Positionner • Aspirer les VA* Apnée ou gasping FC < 100 Oxygène à 21% / Ventiler M/B 30 sec FC < 60 Compressions thoraciques 30 sec FC < 60 Adrénaline Prof O Battisti, néonat_nursing

12. Ventilation et Massage Cardiaque • Alterner 3 massages • pour 1 insufflation • Fréquence ± 120/min (90/30) • Efficacité du massage = pouls huméral + • Vérifier activité cardiaque autonome / 30sec Prof O Battisti, néonat_nursing

13. Accès veineux: CVO

14. Accès veineux alternatif: • Intra-osseuse

15. Massage cardiaque: indications • Bradycardie < 60/min • malgré 30 secondes de ventilation • efficace

16. Liquide méconial • Enfant NON vigoureux: • Aspirer VRS • (Intuber et aspirer trachée) • Poursuivre prise en charge • Enfant vigoureux: • Aspirer VRS • Poursuivre prise en charge

17. Encéphalopathie anoxo-ischemique • Quelques chiffres • 2-4 cas pour 1000 nouveau-nés à terme • Responsable d’un million de décès néonataux annuels • Responsable de 15-20% des cas d’infirmité motrice cérébrale Anoxo-ischémie per-partum 0,5% des naissances à terme Infirmité motrice cérébrale 1-2/1000 20% secondaire à une anoxo-ischémie per-partum Etat fœtal non rassurant pdt le travail  10% des naissances à terme Encéphalopathie 2/1000 50% secondaire à une anoxo-ischémie per-partum

18. Hypothermie controlée • AG ≥ 36 sem et <H6  04 225 7034 • Anoxo-ischémie périnatale • – Apgar 10’ <5 • – Réa à 10 minutes • – pH<7 ou BD>16 ou lactate >100 avant H1 • Altération de la conscience + • – Hypotonie (globale ou du tronc) • – ou Anomalie de succion • – ou Anomalie des réflexes • – ou Convulsions cliniques

19. En cas de Prématurité • L’asphyxie est plus fréquente que chez le nouveau-né à terme • Risques : • Pertes de chaleur • Détresse respiratoire • Hémorragie intraventriculaire • Minimiser les pertes caloriques chez l’enfant prématuré améliore la survie (sac en plastique sous une lampe chauffante) Prof O Battisti, néonat_nursing

20. Moins de 28 semaines: • Sachet plastique jusqu’au cou • Lampe chauffante • Bonnet

21. Prématurité extrême • Difficulté d’apprécier le terme précis • dans l’urgence. • Poids à la naissance < 500g • Age gestationnel < 24-25 semaines

22. Recommandations de prise en charge des prématurés extrêmes ≥ 26 SA ≥ 25 SA ≥ 24 SA ≥ 24 SA envisageable ≥ 23 SA envisageable ≥ 22 SA envisageable Pignotti 2008 ADC-Fetal Neon 93:F403-F406

23. Nasal CPAP infant flow Prof O Battisti, néonat_nursing

24. VC ou HFOV Prof O Battisti, néonat_nursing

25. Recommendations • Chez tous les nouveau-nés après naissance par voie basse et sans besoin de réanimation, le clampage du cordon ombilical se fera à 60 secondes après la naissance, pour autant qu’il n’y ait pas d’indication maternelle à un clampagerapide. Pour les prématurés nés par césarienne, le cordon ombilical sera massé trois à quatre fois avant le clampage • Les nouveau-nés à terme seront tout d’abord réanimés avec de l’air ambiant. Au cas où la saturation (pulsoxymétrie pré-ductale) reste insuffisante malgré une ventilation adéquate, un apport d’oxygène supplémentaire devra être considéré. Dans ce cas, l’on visera à ob­tenir une augmentation normale de la saturation après la naissance • Les nouveau-nés ≥ 36 semaines de ges­tation présentant des signes cliniques d’une encéphalopathie hypoxique-isché­mique modérée à grave devront être traités par hypothermie thérapeutique dans un centre de néonatologie. Après discussion avec le centre et jusqu’à l’ar­rivée de l’équipe de transport, on veillera à éteindre toutes les sources de chaleur (lampe chauffante, lit chauffant).

26. Une prise en charge optimale des nouveau-nés • Confrontation avec des questionnements économiques, éthiques • Les défis sont de 4 ordre: Neurologique, respiratoire, infectieux et nutritionnels • Il faut donc établir: une bonne communication entre sages-femmes, obstétriciens et pédiatres (néo­natologues) une information détaillée sur les risques néonataux, ceci avant la naissance une anticipation des problèmes potentiels une planification et préparation réflé­chies du matériel et du personnel une direction claire et calme de la réanimation par un professionnel compétent en réanimation néonatale.

27. Protection des poumons et du cerveau • Corticothérapie anténatale • Rencontre obstétrico-néonatale • Prise en charge du nouveau-né • Assistance respiratoire • Surfactant postnatal • Soins du développement • Hypothermie pour l’asphyxie à terme • Cellules souches pour le poumon et le cerveau

28. Une prise en charge optimale des nouveau-nés • Confrontation avec des questionnements économiques, éthiques • Les défis sont de 4 ordre: Neurologique, respiratoire, infectieux et nutritionnels • Il faut donc établir: une bonne communication entre sages-femmes, obstétriciens et pédiatres (néo­natologues) une information détaillée sur les risques néonataux, ceci avant la naissance une anticipation des problèmes potentiels une planification et préparation réfléchies du matériel et du personnel une direction claire et calme de la réanimation par un professionnel compétent en réanimation néonatale.

29. Après la réanimation: Debriefing pour tout l’équipe