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Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos

Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos. Comment détecter l’hypoxie ? Quand utiliser O2 Comment utiliser en médecine générale : débit ?, durée ?, monitoring ? Sources d’oxygène Qui peut prescrire ? Comment prescrire en médecine générale ? Coûts ?. Ateliers multidisciplinaires

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Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos

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Presentation Transcript

  1. Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos Comment détecter l’hypoxie ? Quand utiliser O2 Comment utiliser en médecine générale : débit ?, durée ?, monitoring ? Sources d’oxygène Qui peut prescrire ? Comment prescrire en médecine générale ? Coûts ?

  2. Ateliers multidisciplinaires Cliniques de l’Europe 19-11/2011 Oxygénothérapie en maison de repos et à domicile Dr Kessler Roger Service de pneumologie Cliniques de l’Europe Site St Elisabeth

  3. Comment détecter l’hypoxie ? R IR

  4. Précautions lors de la mesure SaO2 ? Très fiable (entre 70-100 %, +/- 2%), MAIS • Il faut une perfusion : • Doigts froids, Raynaud, hypothermie • Hypoperfusion (patients âgés), hypotension, • Oxymètre doit être dans une position stable • Artéfacts de mouvement (Parkinson, frissons) • Attention : Excès de lumière

  5. La mesure SaO2 ne nous donne pas ? • Une mesure du pH sanguin ni de la paC0² : il faut faire une ponction artérielle • Une mesure de la carboxyhémoglobine (tabac) - Sa02 ‘normale’

  6. Sujets normaux : - Sa02 repos = effort - SaO2 nocturne = diurne (variation) – 4 % Insuffisance respiratoire Le + svt : SAO2 nl Puis : hypoxie à l’effort uniquement Puis hypoxie au repos, aggravé par l’effort Svt nocturne (variation – 8 %) Valeurs normales de la Sa02 Sa02 nl >= 95 % Sujet âgé : idem Mesure au repos (10 minutes)

  7. Symptômes liés à l’hypoxie? • Effet d’une hypoxie brutale • Pas de conséquence neurologique, si SA0² > 84 % • Troubles de conscience si Sa0²< 65; coma < 56 % • Effet d’une hypoxie chronique : risque de décès • Cardiovasculaire • Neurologique • rénale

  8. Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ? Diagnostic connu, pathologie stable Pas de diagnostic

  9. SAO2 % 100 98 97 96 94 90 91 85 80 74 70 60 56 50 40 Pression partielle en oxygène (paO2 mm Hg) 30 40 50 60 70 80 90 100

  10. Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ? Diagnostic connu, pathologie stable Pas de diagnostic Urgence : ? Diagnostic Oxygéno- thérapie

  11. Quand utiliser ?Indications • BPCO • Maladies interstitielles • Maladies cardiaques • Hypoxie aigue • Situation palliative

  12. Quand utiliser ?BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg) Taux de survie = 30 % à 5 ans

  13. Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg; < 88 Sa0²) Survie des patients % Bénéfice & heures/jour Amélioration hémodynamique et NON respiratoire BMJ 1998;317:871-874 26 September

  14. Comment utiliser : BPCO • BPCO = principale indication de l’0² thérapie au long cours (Pa0² < 55 mm Hg, SA02<= 88, au repos !! , à l’état stable) • Revue de la littérature : • Améliore la survie : indiscutable • Amélioration de la dyspnée inconstante • SI exposition >= 15 hrs par jour (mais compliance : seulement 10-70 % des patients) • BPCO et hypoxienocturne uniquement : pas d’amélioration de la survie • BPCO et hypoxie modérée (PaO² >= 60) : pas d’amélioration de la survie

  15. Exacerbation de BPCO • Dégradation brutale de la dyspnée par rapport à l’état habituel • Clinique : polypnée, tirage, OMI, tremblement, confusion, • Échanges gazeux : toujours détériorés (majoration de l’hypoxie) • Traitement : majorer les bronchodilatateurs, antibiotiques (critères d’Antonissen), stéroides oraux

  16. H.M. 30/03/1961 • BPCO de grade IV (VEMS < 20 %) oxygénodépendant depuis 2008 • 2010 : une exacerbation pour BIPAP (paCO2 93) • 09/2011 : • dégradation surtout de la SA02 (93 >86) • Kine : conseille majoration : 2 L > 4 L • Surlendemain : lenteur, tremblement inhabituel

  17. H.M. 30/03/1961 • Polypnée 38, conscient, tremble, SA02 94 % (3 L) • Tremblement : ‘flapping tremor’ = signe d’encéphalopathie hypercapnique (aussi dans l’insuffisance hépatique) • Gaz du sang (sous 3 L): pH 7,19, paC0² 95, pa0² 62; Sa0² 94 % • >> VENTILATION (non invasive), USI 4 jours Certains BPCO ont tendance à présenter une Hypercapnie /Acidose respiratoire lors d’une exacerbation AIGUE, et cette acidose peut être Aggravée par une oxygénothérapie ‘généreuse’

  18. BPCO : comment ne PAS utiliser l’02 • Instaurer un traitement d’oxygène lors d’une exacerbation aigue sans gaz du sang • Majorer le débit lors d’une exacerbation aigue chez un patient à risque d’acidose respiratoire aigue sans réaliser les gaz du sang • Arrêt brutal de l’oxygénothérapie en cours en situation aigue

  19. Consignes lors d’un transport en ambulance d’un patient en exacerbation de BPCO Ambulanciers, en attendant une hospitalisation (Australie) Austin, BMJ 2010 : 341, c5462 Nébulisation (masque) de BD par 0² : 8-10L/min O²(lunette) :Sa02 % : 88-92% Et BD par air comprimé pH 7,29 paCO² 78 SaO² 98 Mortalité 7 % pH 7,35 paCO² 55 Sa02 81 % Mortalité 4 %

  20. Limite inférieure acceptable en cas d’exacerbation aigue de BPCO OxyHaemoglobin Dissociation Curve SaO2 mmHg PaO2 Consensus britannique : SaO² >= 88 % Murphy R, Driscoll P, O’Driscoll R Emerg Med J 2001; 18:333-9

  21. Comment ne PAS utiliser l’02Carboxyhémoglobine • Le tabagisme génère du CO > HbCO • Affinité & hémoglobine : CO >>>O² (compétition) • En présence de HbCO : l’oxy-hémoglobine : est plus stable (libération tissulaire de l’oxygène : plus lent) • La Carboxy-hémoglobine (HgCO) absorbe la lumière ROUGE comme HbO2 (mesure de la SA02 : peut sous-estimer gravement l’hypoxie cellulaire)

  22. 0² 0² 0² 0² 0² 0²

  23. 0² 0² CO 0² 0² 0² CO CO CO 0²

  24. ou CO

  25. Combien ???Prescrire une SA0² plutôt qu’un débit

  26. BPCO : Combien d’oxygène • BPCO stable, hypoxie au long cours (Sa02 < 88-89 % au repos) : amener la SA02 dans ‘les nonante’ durant au moins 15 heures par jour (et +) • Exception : BPCO en exacerbation aigue avec risque d’hypercapnie oxygénothérapie contrôlée’ : • Amener la Sa02 entre 88-92 % • Consignes pour ambulanciers, urgentistes .. • PAS d’oxygène chez le patient qui fume

  27. Quand utiliser ?Soins palliatifs • Les patients en fin de vie peuvent souffrir de dyspnée • L’oxygène vise le soulagement de ces SS • La revue de la littérature montre que le traitement par 0² n’apporte pas d’amélioration en termes de qualité de vie, de fatigue, de dyspnée (comparé à l’air ambiant) • DONC: Pas pour la dyspnée, peut être OUI pour corriger l’hypoxie

  28. Quand utiliser ?Décompensation cardiaque • Est surtout envisagé pour les patients présentant une respiration de Cheynes Stokes ou durant la revalidation physique • La revue de la littérature n’apporte pas de réponse claire : il y a une légère amélioration de la dyspnée après effort, et une modification des paramètres physiologiques du sommeil • Le bénéfice clinique de l’oxygénothérapie chez ces patients reste controversé

  29. Et en urgences ? Assez pour SA02 > 92 % • 0,5-5 l : lunettes nasales • >5 l : masque • > 10 L : masque avec sac ou cornes • BIPAP (ventilation non invasive) • Ventilation invasive (patient intubé) • ECMO (pour les cas désespérés)

  30. Comment ? • Systèmes nasaux • Lunettes nasales • Sonde nasopharyngée • le + utilisé dans le monde • le + pratique pour le patient : peut boire, manger et parler • risque de retrait : moindre • Indication : débit nécessaire • Ne pas dépasser 5 litres/min • pas besoin d’humidifier

  31. Comment : Lunettes à oxygène • Mal positionné : voir plus loin • Obstruction nasale > serum physio , Sterimar et Vitapanthol pommade • Escarre derrière l’oreille > compresse, confeel ou mieux : Sonde nasopharyngée • À coté, ou arrachage • Ne pas dépasser 5 L/min

  32. Positionnement correct des lunettes à oxygène

  33. Oxygène chez un patient trachéostomisé Masque (cervical) chez un patient trachéostomisé Humidification toujours nécessaire

  34. Humidificateur ?? • Confort / risque (infection) • Si < 4 L : O2 ne doit pas être humidifié • Mais il faut vérifier la perméabilité des narines (= soins quotidiens) : evt instillation de physio • Il faut mettre un humidificateur chez tout patient avec un masque • Coût

  35. Source d’oxygène

  36. Source d’oxygène : bonbonne ou cylindres • Cylindres à double paroi métallique • gaz comprimé (200bar) : 500 à 4400 litres 99.5% • Mais • peu pratique et chèr • Risque de ‘bonbonne vide’

  37. Prescription d’oxygène : bonbonne Tout médecin peut prescrire de l’oxygène en cylindres la prescription doit préciser R/ Oxygène gazeux • Quantité (en litres) • La période (du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA) • Débit (Litres par minute) • Éventuellement : humidificateur’

  38. Source d’oxygène : oxyconcentrateur Il faut une prise d’électricité Avantage - bon marché - pratique Inconvénient - Bruit - Coût d’électricité (350 €/an) - ne permet pas de déplacement Avant 2007 : ne pouvait être prescrit que par un pneumologue

  39. Source d’oxygène : oxyconcentrateur Nouveau canal de soin : Arrêté Royal du 20 juin 2007 à l’initiative d’Oxycure. Depuis le 01/09/2007, le médecin traitant peut également prescrire un concentrateur d’oxygène Oxycure comme alternative aux bouteilles d’oxygène pour les mêmes indications cliniques. Sont remboursés depuis le 01/09/2007 : - La location et l’humidification ne peuvent être comptées qu’une seule fois par mois ; - L’installation n’est comptée qu’une seule fois par thérapie ; Sont remboursés depuis le 28/01/2011 : idem LINDE Sont remboursés depuis le 01/11/2011 : idem Air Liquide

  40. L’Oxycure Ecran de contrôle Commutateur marche/arrêt Bouton de réglage Filtre mousse de refroidissement Compartiment de maintenance Filtre d’entrée

  41. Prescription d’oxygène : oxyconcentrateur Tout médecin peut prescrire un oxyconcentrateur la prescription doit préciser R/ Oxyconcentrateur ‘Oxycure’ ou ‘Air Liquide’ ou ‘Linde’ • La période (du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA) • Débit (Litres par minute) • Nombres d’heures • Éventuellement : humidificateur’

  42. Sources d’oxygène dont la prescription est réservée au pneumologues Deux conventions : • Convention pharmaciens (= médecine générale) • Oxygène gazeux (bonbonnes) • Oxyconcentrateurs (Oxycure, Air Liquide, Linde) • Convention hôpitaux (pneumologues) – INAMI • Hypoxie chronique (pa02< 55 mm Hg, à l’état stable), non fumeur, deux mesures >= 1 mois, accord préalable du médecin conseil pour max 1 an (renouvelable) • Modalités : • Oxyconcentrateur (patient peu mobile) : remboursement électricité • oxyconcentrateur +/- bonbonnes avec valves : si le patient se mobilise au moins 30 min/jour hors de son domicile • oxygène liquide : si le patient se mobilise > 3 heures par jour hors de son domicile

  43. Les coûts : appareillage + gaz • Convention ‘pneumologues’ = hôpitaux • Oxyconcentrateurs • Oxyconcentrateurs + bonbonne avec valve économisatrice • Oxygène liquide • Convention ‘pharmaciens’ = méd gen • Oxygène gazeux (bonbonnes) • Oxyconcentrateur (Oxycure, Linde, Air Liquide)

  44. Convention : hôpitaux (pneumologues) - INAMI Coûts annuels HORS 02 (€) pour l’IMAMI En 2009 : 6.550 patients

  45. Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMIcoût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€)

  46. Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMIcoût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€) TOTAL O2 liquide Oxyconc. 0,4 m² 02

  47. Convention INAMI (pharmaciens)‘Oxygénothérapie brève’ Oxygène gazeux : pour l’appareillage • 27,72 € pour la location du cylindre et détendeur • 3,18 € pour la canule, * *max 1x/mois • 2,12 € pour la rallonge * • 5,51 € pour l’humidificateur * • 22,83 € pour la ‘coordination’ Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYGENE en cylindrespar mois Oxygène gazeux : pour le gaz : Coût : 6,22 €/m3 (consommation journalière de 2m3) + à charge du patient : chômage bouteille (7,50 €/mois) et location détendeur (12,50 €/mois)

  48. Convention INAMI (pharmaciens)‘Oxygénothérapie brève’ Oxyconcentrateur (Oxycure ou Linde) • 31,8 € pour l’installation et l’éducation du patient (une fois par ‘traitement’) • 90,1 € / mois pour la location de l’oxyconcentrateur • 5,51 € pour l’humidificateur / mois • 4,15 € pour la ‘coordination’ /mois Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYCONCENTRATEURpar mois Il n’y a pas de remboursement des frais d’électricité

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