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Seguimiento telefónico coordinado con un programa de IC. Marisa Martí Barcelona 18 de septiembre 2010. CRÓNICOS. Educación para la salud. Individual. Comunitaria. Grupal. No presencial. 3. Gestión de la cronicidad, en busca de un Modelo…. 4. Antecedentes y situación actual.
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Seguimiento telefónico coordinado con un programa de IC Marisa Martí Barcelona 18 de septiembre 2010
Educación para la salud Individual Comunitaria Grupal No presencial 3
Antecedentes y situación actual Implantación del programa en AP 2006 2007 2008 2009 2010
Antecedentes y situación actual: 2006-2008 2009 2010 2006 2007 2008 • Programa gestión patologías no vinculado a programa de IC • Ámbito de actuación AP Barcelona: 4 SAP, 49 EAP • Orientación: educación para la salud, autocuidado • Perfil de pacientes: Insuficiencia cardiaca
Antecedentes y situación actual: 2009-2010 Implantación del programa a AP 2006 2007 2008 2009 2010 • Coordinación con Hospitales • Ampliación cobertura territorial • Ampliación cobertura sanitaria
Antecedentes y situación: 2009 2006 2007 2008 • Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron • Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron 2009 2010
Coordinación asistencial INF. EAP PAC-CUAP URGÈNCIES HAD HOSPITALITZACIÓ SEM INF. G.CASOS ENLLAÇ SOCIOSANIT Unitat territorial atenció a la complexitat T.SOCIAL T.SOCIAL INF.ATDOM PRE-ALT SUBAGUT METGE EAP CARDIOLEG RAE CCEE CAR CCEE M.I CAI/HDIA RAE Creació Unitat IC CSMC 10
Antecedentes y situación actual: 2009 2006 2007 2008 • Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron • Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron • Orientación: educación para la salud y vigilancia • Perfil de pacientes: en base al riesgo, coordinación con UTAC 2009 2010
Antecedentes y situación actual: 2010 2006 2007 2008 • Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans • Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral 2009 2010
Coordinación programa IC Litoral-Mar UNIDAD IC H del Mar Unidad hospitalaria multidisciplinar (camas y hospital de día) CARDIO ZONA Consulta en AP URGENCIAS UBA Unidad Básica de asistencia Medicina y Enfermería Familia ENFERMERA DE ENLACE Enfermera de AP intregada en el Hospital PADES Soporte domiciliario fase avanzada CENTRO LLAMADAS Seguimiento telefónico Autocuidado GESTORA DE CASOS Enfermera AP que coordina Casos de alta complejidad PACIENTE EXPERTO Paciente con experiencia Fomenta autocuidado en grupo
Circuito activación del dispositivo UBA / CARDIO SAP LITORAL UIC / HDIA MAR CENTRE TRUCADES CSMC A L’ALTA HOSPITALÀRIA Inclusió UIC NO InfEnllaç InfEnllaç SI Si criteris inclusió CSMC i pacient accepta MF, INF, CARDIO, GCASOS Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos CF 2 amb ingrés recent, o bé CF 3-4 A L’ALTA DEL CSMC, seguiment 1-2c/any InfEnllaç EN FINALITZAR PROGRAMA IC
Antecedentes y situación actual: 2010 2006 2007 2008 • Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans • Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral • Orientación: educación i vigilancia. Perfil: riesgo • Ampliación de la cobertura sanitaria a EPOC • Continuidad asistencial: Hospital Sant Rafael 2009 2010
Seguimiento telefónico • Enfermería, sin población asignada • Sistemas de la información y planes de cuidados • Seguimiento proactivo
Sistemas de la información Problemas de salud Prescripción médica Estado vacunal y monitorización Episodios hospitalarios Plan de cuidados MEAP
Cobertura poblacional Total: 1550 pacientes Activa: 930 pacientes Atención Primaria (58 EAP): Barcelona Ciudad y Baix Llobregat Litoral Hospitales: Hospital Vall d’Hebron Hospital del Mar Hospital Viladecans Hospital San Rafael 22
Entrada de pacientes Metge Família 10% Enllaç/Prealt 20% Infermeria AP 12% Gestora Casos 58% 23
Perfil y tipo de seguimiento Classe funcional 930 Pacientes 24
Nivel de autocuidado en Insuficiencia Cardiaca La mejora en autocuidado se mantiene a lo largo del tiempo
Cumplimiento farmacológico Mantenimento adherència al tratamiento fármacológico
El 90% recomendarían el seguimiento Satisfacción del usuario Tranquil·litat Satisfacció global: 4,8 sobre 5 Acompanyament Reforç coneixements Seguretat 28
Resultados piloto EDAT: 80,3 • n= 40 pacientes derivados por Enlace o bien Gestora de Casos • El perfil del paciente es de mayor edad y hay más mujeres • El 70% están en clase funcional más avanzada
Resultados piloto • Más del 60% de los seguimientos se realizan mediante el cuidador • El 30% están en programa de Atención domiciliaria • Más del 60% están o han estado en Gestión de casos
Resultados piloto • Disminución de las visitas a Médico de Familia y Enfermera de AP por cualquier motivo (visitas, URG, domicili, EKG, control INR, extracciones)
Resultados piloto • Disminución de las urgencias hospitalarias y de los ingresos por descompensación cardiorespiratoria (exacerbación de la IC, o Sobreinfección respiratoria si EPOC)
Tendencias • Controversia en seguimiento telefónico • Revisión Cochrane agosto 2010
Coordinación territorial - continuidad asistencial - equidad asistencial • Comunicación, sistemas de la información • Gran flexibilidad y adaptabilidad • Abordaje compartido
¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN! csmc@gencat.cat