Centrali di Continuità Ospedale-Territorio Sviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna

1. Centrali di Continuità Ospedale-TerritorioSviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna MARZIO RUVINETTI Responsabile Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo del Dipartimento Cure Primarie AUSL Bologna Marzio.ruvinetti@ausl.bologna.it

2. Contesto: SETTORE OSPEDALIERO-RESIDENZIALE • 1 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA (pl. 1758) • 1 IRCS (II.OO.RR.) (pl 324) • 12 LUNGODEGENZE CONVENZIONATE (pl 204) • 23 RSA-CP PER RICOVERI TEMPORANEI ( pl 23) • 9 OSPEDALI AUSL (pl 1826)

3. Contesto : AREA TERRITORIALE(popolazione di riferimento 846.583 ) • 1 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE • 1 DIPARTIMENTO ATTIVITA’ SOCIO-SANITARIE • 6 DISTRETTI SANITARI • 50 COMUNI

4. CRITICITA’ DELL’ ORGANIZZAZIONE • OSPEDALI METROPOLITANI DI GRANDI DIMENSIONI E DI RIFERIMENTO A TUTTA L’AREA PROVINCIALE (MAGGIORE E AOSP S.ORSOLA) • SEDI TERRITORIALI CAPILLARMENTE DIFFUSE ( 65 POLIAMBULATORI, 24 SEDI ASSISTENZA DOMICILIARE, 644 MMG ,111PLS, 41 NCP)

5. CRITICITA’ DEL PERCORSO • Scarsa conoscenza delle potenzialità dei servizi • Ospedali metropolitani ,centralità sulla gestione del posto letto e della patologia in fase acuta • Ospedali “di cintura”,lungodegenze RSA – CP, buona relazione con i servizi locali ,centralità sui rapporti informali

6. CRITICITA’ NELLA COMUNICAZIONE • Centralità della comunicazione non strutturata: • informale (telefono,rapporto diretto ) • schede di passaggio diversificate per ogni reparto-servizio (costruite “in casa”) • informazioni non mirate alla formulazione del percorso territoriale • mancata condivisione delle modalità informative

7. DIFFICOLTA’ NEL RAPPORTO • L’ospedale ha molteplici interlocutori (MMG,SID,Assistenti Sociali dei Comuni) , una rete diversificata e ampia di servizi cui riferirsi ,necessità di gestire in tempi rapidi i posti letto • Il territorio ha bisogno di un tempo standard per attivarsi e garantire l’assistenza (presidi,ausili, accesso a domicilio,farmaci , medicazioniparticolari….) e di informazioni mirate

8. LIVELLI DI INTERVENTO • Culturale: affermazione della centralità del Distretto come responsabile della continuità dell’assistenza prima e dopo il ricovero ospedaliero • Idea chiave : l’ospedale è un nodo strategico della rete assistenziale, che parte dal territorio e ritorna al territorio

9. Livelli di intervento • Organizzativo : creazione della Centrale di Continuità Ospedale - Territorio ( CCOT ) nei 6 Distretti • Garanzia per la dimissione protetta (come passaggio ORGANIZZATO del paziente da un setting di cura ad un altro)

10. Livelli di intervento • Comunicativo : elaborazione condivisa di uno strumento (scheda unificata di dimissione) di trasmissione delle informazioni • Possibilità di interlocutori conosciuti per un confronto sul percorso / criticità e i tempi / modi dell’attivazione della rete

11. Livelli di intervento • Formativo : incontri periodici delle CCOT con le U.A. ospedaliere del territorio di competenza e gli ospedali metropolitani di riferimento per conoscenza e condivisione delle criticità e individuare le soluzioni possibili . • a livello locale, su casi specifici e come monitoraggio di eventi sentinella per predisporre percorsi di miglioramento di sistema

12. CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO1 • Riferimento unico per ogni Distretto per le comunicazioni dall’Ospedale: • Riceve via telefono e/o fax le schede informative • È facilitatore come “consulenza” sulla rete dei servizi del Distretto • Informa e orienta l’Ospedale sulle modalità di accesso (richieste,tempi di attivazione,recapiti…)

13. CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 2 • Soluzione che integra le professionalità e i servizi • In una sede infermiere , assistente sociale , medico del Distretto • per ricevere le segnalazioni , valutare i bisogni in relazione alle potenzialità dell’offerta, garantire modalità e tempi di attivazione adeguati al bisogno

14. CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 3 • In collaborazione con il Punto di Valutazione Fisioterapico ( che pianifica gli interventi riabilitativi domiciliari, è facilitatore nel mantenimento dei percorsi attivati in struttura,verifica il percorso di ausiliazione complessa) • Costantemente in rete con l’Ufficio protesi – ausili del Distretto • Collegato alla medicina generale (rete MMG),alla specialistica ,ai servizi infermieristici domiciliari , agli sportelli sociali

15. CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 4 • Riceve dai reparti – servizi dell’ospedale la scheda di dimissione protetta e assicura l’analisi e prima valutazione delle informazioni sui bisogni sanitari, sociali e socio sanitari della persona • Chiede se il caso chiarimenti mirati al segnalante • Verifica se la persona è già in carico ai servizi ,inserito in percorsi etc….

16. CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 5 • Attiva i servizi distrettuali e comunali per accogliere in modo adeguato la persona : • informa (mail o telefono) il MMG • trasmette le informazioni e l’eventuale attivazione dei servizi ai SID • verifica i tempi e le modalità di presa in carico e di intervento del supporto sociale dei Comuni • quando non c’è un bisogno specifico, se il caso ,attiva E-Care

17. EVOLUZIONE DELLO STRUMENTO DI TRAMISSIONE • ……..Scheda cartacea inviata via fax … • Scheda informatizzata, collegata in rete con il sistema informativo aziendale per il sociale e il sanitario • Tracciabile,archiviabile, con possibilità di costruire banca dati su vari campi • Con recapiti predefiniti (le 6 CCOT dei Distretti e lo sportello sociale dei Comuni)

18. PECULIARITA’ DELLO STRUMENTO • Permette di identificare il reparto e chi compila la scheda • Permette di verificare il percorso di presa in carico territoriale (tempi di attivazione e modalità) • Permette di fare statistica sui numeri e sulle prese in carico alla dimissione e nel tempo nelle varie articolazioni territoriali

19. LA SCHEDA INFORMATIZZATA 1 • Accesso con password che identifica reparto e persona che inserisce i dati • Identificazione del paziente (collegata in automatico all’anagrafe sanitaria) • Identificazione del referente (caregiver) , stessa modalità

20. Accesso e pwd

21. LA SCHEDA INFORMATIZZATA 2 • Osservazioni e informazioni sul caso • Notizie utili ad inquadrare la situazione complessiva , percorsi in essere o da costruire • presidi e ausili • pratiche in corso o da attivare (es UVM, invalidità…) • educazione alla persona o e / o alla famiglia • contesto

22. LA SCHEDA INFORMATIZZATA 3 • Schede dei bisogni assistenziali infermieristici (riferiti alle attività di vita) • Scheda dei bisogni di supporto sociale (articolata sui bisogni di base) • Possibilità di modificare senza rifare l’intera scheda • Modalità di invio guidato alle 6 CCOT dei Distretti • Modalità di invio guidato ai RC dei diversi comuni

23. Dettagli della scheda di segnalazione

24. Scheda infermieristica

25. Invio alla centrale di continuità

26. Scheda sociale

27. Invio al sociale

28. LA SCHEDA INFORMATIZZATA 4 • Ritorno in tempo reale al reparto: • Spunta ricevimento scheda (all’apertura) • Notifica di presa in carico (inizio dell’attivazione della rete) • Sintesi del percorso previsto (se il tempo di invio è sufficentemente congruo)

29. LA SCHEDA INFORMATIZZATA 5 • Collegata al sistema informatico di gestione Assistenza Domiciliare e Assistenza Sociale • Acquisizione delle informazioni della scheda sul data base di questi servizi , dopo trasmissione della CCOT • Inserimento in automatico negli schemi e nei piani di lavoro dei servizi AD e AS

30. Dati di attivita’ 2009( bisogni sanitari e socio-sanitari ) • segnalazioni alle CCOT Gennaio-Dicembre 2009 5121 Di cui 3762mediante modalità informatizzata • Di cui 3870prese in carico ( ADI ,percorsi,TAD infermieristiche) • Di cui 288segnalate al servizio E-Care • Di cui 363 valutate in modo integrato con i servizi riabilitativi • Richieste informazioni supporto consulenza dai reparti 2287 • Richieste di facilitazione nel percorso di fornitura presidi ausili 764